張千坤, 姚 芳, 張麗娟, 呂懷娟, 俞 紅

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 江蘇 南京, 210023; 南京中醫(yī)藥大學(xué)蘇州附屬醫(yī)院 2. 骨傷科; 4. 護(hù)理部, 江蘇 蘇州, 215000; 3. 蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理學(xué)院, 江蘇 蘇州, 215000)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)又稱膝增生性關(guān)節(jié)炎、膝骨關(guān)節(jié)病、退行性骨關(guān)節(jié)炎等，是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生等病理變化為特征的慢性關(guān)節(jié)病，主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)部位疼痛、僵硬，進(jìn)而出現(xiàn)活動(dòng)能力下降，重者可出現(xiàn)殘疾，患者生活質(zhì)量明顯下降[1]。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)主要用于治療符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者，如保守治療無效者、關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形者以及活動(dòng)明顯受限者[2]。約70%～90%的KOA患者術(shù)后12個(gè)月內(nèi)疼痛及功能得到較好的改善[3]，生活質(zhì)量明顯提高[4]，但這需要患者術(shù)后早期進(jìn)行有效的功能鍛煉，術(shù)后正確的功能鍛煉可以有效促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生[5]。但調(diào)查顯示54.93%的TKA患者運(yùn)動(dòng)量不足，動(dòng)作不規(guī)范[6]，1/6的患者對(duì)動(dòng)作要點(diǎn)記憶有遺漏[7]，這可能與目前臨床多采用口頭宣教和書面宣教的模式進(jìn)行功能鍛煉的指導(dǎo)有關(guān)，這種宣教方式單一，缺乏生動(dòng)形象的直觀體驗(yàn)。本研究將視頻技術(shù)引入TKA術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，并與傳統(tǒng)宣教方式比較，以觀察2種宣教方式在TKA術(shù)后功能鍛煉中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月—2017年5月于關(guān)節(jié)外科首次接受TKA的KOA患者60例。由不參與本研究的1名研究生事先進(jìn)行1～60編號(hào)，通過軟件隨機(jī)生成60以內(nèi)的數(shù)字，數(shù)字為奇數(shù)者進(jìn)入觀察組，偶數(shù)者為對(duì)照組。將這些隨機(jī)數(shù)字裝入排好的密封、不透明的信封內(nèi)，由接診醫(yī)生根據(jù)患者就診次序發(fā)放信封。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡50～75周歲；②首次接受單側(cè)或雙側(cè)TKA術(shù)，并同意接受本研究者，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①各種因素引發(fā)的認(rèn)知和溝通障礙者；②合并其它嚴(yán)重疾病而無法正常參與訓(xùn)練患者。觀察組30例，男9例，女21例；平均年齡(69.61±5.08)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(26.72±4.16)kg/m2。對(duì)照組30例，男6例，女24例；平均年齡(69.34±6.47)歲；平均BMI(25.97±3.07)kg/m2。2組性別、年齡等一般資料差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)后功能鍛煉方案： 查閱相關(guān)文獻(xiàn)[8-10]，并經(jīng)臨床醫(yī)生指導(dǎo)，最終形成TKA術(shù)后功能鍛煉方案。方案如下：①自術(shù)后麻醉恢復(fù)起開始行股四頭肌、腘繩肌、腓腸肌等長收縮活動(dòng)、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，各項(xiàng)動(dòng)作持續(xù)10 s，20次/組，4組/d。②術(shù)后第1天開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)屈伸動(dòng)作。主動(dòng)屈曲：雙手環(huán)抱大腿中上段用力上提，使膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲；被動(dòng)屈曲：在護(hù)士或家屬幫助下下做膝關(guān)節(jié)被動(dòng)的伸直和屈曲運(yùn)動(dòng)；主動(dòng)伸直：患者半臥位，雙手置于膝關(guān)節(jié)上，足跟用力后蹬，使患側(cè)肢體盡量伸直，每個(gè)動(dòng)作持續(xù)15 min/2 h，屈曲角度以患者可耐受為宜。③術(shù)后第2天開始借助持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)(CPM)機(jī)進(jìn)行鍛煉，2～3 次/d，45 min/次，膝關(guān)節(jié)屈曲度從30°開始，每天增加10°直至到達(dá)90°以上。④術(shù)后第3天開始通過鍛煉改善身體平衡能力、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)本體感覺。使用助行器下床活動(dòng)，如站立、逐步舍棄輔助工具行走、上下樓訓(xùn)練。通過漸進(jìn)式抗阻力的屈伸運(yùn)動(dòng)和直腿抬高訓(xùn)練，增加關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍。

1.2.2 常規(guī)宣教： 對(duì)照組采用常規(guī)功能鍛煉宣教方法，即每天上午及下午巡房時(shí)由護(hù)士進(jìn)行口頭宣教，并發(fā)放科室自制的健康宣教手冊(cè)，對(duì)患者存在的疑問進(jìn)行針對(duì)性地講解。

1.2.3 視頻宣教： 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，住院期間通過視頻宣教方式進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)。視頻播放器選擇病房內(nèi)LED電視，播放時(shí)間為每日下午16:00。患者出院后向患者贈(zèng)予刻錄光盤。視頻宣傳片制作：將術(shù)后康復(fù)鍛煉的相關(guān)知識(shí)、康復(fù)鍛煉注意事項(xiàng)、每個(gè)鍛煉項(xiàng)目的具體動(dòng)作轉(zhuǎn)化為視頻，并由科內(nèi)工作≥5年以上的護(hù)士進(jìn)行講解，與患者模擬演示。每段視頻配備有圖片、音樂、字幕，內(nèi)容真實(shí)科學(xué)、生動(dòng)形象，易于被患者理解和接受。

1.2.4 患者術(shù)后鎮(zhèn)痛方案： 經(jīng)過文獻(xiàn)查閱[11-13]，結(jié)合本科室臨床工作情況，由本科室臨床醫(yī)生制定TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛策略。具體內(nèi)容如下：①患者術(shù)后48 h內(nèi)安置鎮(zhèn)痛泵。②術(shù)后第3天起，醫(yī)生為術(shù)后患者開具醫(yī)囑，注射用帕瑞昔布鈉肌肉注射，間隔12 h注射1次，常規(guī)執(zhí)行3天。③術(shù)后第5天后口服塞來昔布膠囊，2次/d。④自患者麻醉恢復(fù)后，責(zé)任護(hù)士應(yīng)時(shí)刻關(guān)注手術(shù)部位疼痛情況，術(shù)后7 d內(nèi)每日進(jìn)行疼痛評(píng)分，若≥3分，需進(jìn)行干預(yù)處理。

1.2.5 資料收集和質(zhì)量控制： 告知出院患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月至骨科門診復(fù)查。責(zé)任護(hù)士使用本研究規(guī)定量表記錄患者術(shù)后14 d、1個(gè)月、3個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和功能鍛煉依從性情況。對(duì)參與此項(xiàng)研究的所有醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，詳細(xì)介紹研究內(nèi)容、實(shí)施方法、功能鍛煉方案，具體講解相關(guān)量表的使用方法，2組患者分別在不同病區(qū)住院并接受治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(HSS)：量表總分100分，由6個(gè)得分項(xiàng)和1個(gè)減分項(xiàng)組成，得分項(xiàng)為疼痛、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，扣分項(xiàng)內(nèi)容涉及有無支具使用、內(nèi)外翻畸形、伸直滯缺程度[9]。

1.3.2 功能鍛煉依從性量表： 該量表是由孫艷麗等[14]研制，由3個(gè)等級(jí)構(gòu)成，即完全依從、部分依從、不依從。完全依從：每個(gè)動(dòng)作準(zhǔn)確性>90%，每天鍛煉的時(shí)間>60 min，主動(dòng)鍛煉，完成90%的鍛煉量。部分依從：每個(gè)動(dòng)作準(zhǔn)確性60%～90%，每天鍛煉的時(shí)間>30 min，基本可以主動(dòng)鍛煉，完成60%～89%鍛煉量。不依從：每個(gè)動(dòng)作準(zhǔn)確性<60%，進(jìn)行功能鍛煉的時(shí)間<20 min，不能主動(dòng)鍛煉，鍛煉量<60%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組功能鍛煉依從性比較

2組術(shù)后14 d功能鍛煉依從性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)后1、3個(gè)月功能鍛煉依從性優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

2.2 2組HSS評(píng)分比較

觀察組術(shù)后14 d、1個(gè)月、3個(gè)月HSS評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表1 2組功能鍛煉依從性比較(n)

表2 2組HSS評(píng)分比較±s) 分

3 討論

隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的提出和臨床護(hù)理理念的轉(zhuǎn)變，醫(yī)護(hù)人員逐漸意識(shí)到患者參與疾病康復(fù)活動(dòng)的重要性，因此臨床工作中對(duì)患者實(shí)施行之有效的健康教育顯得尤為重要。近年來，電子信息技術(shù)迅猛發(fā)展，健康教育的形式也得到革新，視頻宣教在臨床中得到了廣泛應(yīng)用，研究表明[5, 15]視頻式健康教育在提高患者健康教育行為依從性中具有一定的優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示接受視頻宣教的TKA患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月功能鍛煉依從性明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。與口頭宣教、集體講座、圖文式宣教手冊(cè)等健康教育形式相比，視頻宣教主要有以下3個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①視頻宣教具有實(shí)時(shí)性和可重復(fù)性的特點(diǎn)。多數(shù)接受TKA的患者年齡較大、文化程度較低、聽力視力均有所下降，對(duì)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)的理解能力較差，因此需要借助視頻宣教的方式對(duì)患者進(jìn)行信息的反復(fù)傳輸[16]，再加之護(hù)士的日常宣教，逐步提高患者對(duì)術(shù)后康復(fù)知識(shí)的知曉程度，進(jìn)而提高患者功能鍛煉的依從性。②視頻宣教可以調(diào)動(dòng)患者學(xué)習(xí)的積極性。視頻兼具視聽功能，將文字、圖像集于一體，內(nèi)容全面、直觀性強(qiáng)[17]。本研究中將術(shù)后康復(fù)鍛煉的過程和每個(gè)康復(fù)鍛煉的項(xiàng)目清晰展示出來，便于患者及家屬對(duì)每個(gè)動(dòng)作要領(lǐng)的理解和效仿。調(diào)查中，絕大多數(shù)患者及家屬反映視頻畫面真實(shí)、直觀，極大地帶動(dòng)患者學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。③視頻宣教具有規(guī)范性、標(biāo)準(zhǔn)性的特點(diǎn)。視頻內(nèi)容經(jīng)過證據(jù)查找、臨床醫(yī)生指導(dǎo)形成具體的鍛煉方案，由工作5年以上的護(hù)士和患者實(shí)踐操作完成，改善了由于護(hù)士的知識(shí)不足、經(jīng)驗(yàn)缺乏、業(yè)務(wù)水平低、個(gè)人能力等原因?qū)е碌慕逃町惖膯栴}[18]。

本研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)后14 d、1個(gè)月、3個(gè)月HSS評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01)。制作多媒體宣教視頻指導(dǎo)的方式有助于改善行TKA術(shù)患者的關(guān)節(jié)功能[19]。目前TKA患者住院天數(shù)為7～14 d[20]，患者需要在院外完成長期的康復(fù)鍛煉，而出院后鍛煉方法不正確或鍛煉受阻影響了功能鍛煉的效果。視頻宣教使患者的宣教內(nèi)容統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化[21]，其作為一項(xiàng)院外延續(xù)性護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，可以伴隨患者整個(gè)康復(fù)訓(xùn)練過程，向患者傳達(dá)規(guī)范的、標(biāo)準(zhǔn)的、正確的功能鍛煉內(nèi)容，確保了患者康復(fù)訓(xùn)練的準(zhǔn)確性，進(jìn)而提高患者膝關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，應(yīng)用視頻宣教后，患者術(shù)后功能鍛煉依從性和膝關(guān)節(jié)功能均取得良好的效果，促進(jìn)了患者術(shù)后康復(fù)。