陳玉珍, 李淑瑤, 區(qū)秀麗, 楊明惠, 區(qū)麗琴

(中山大學(xué)附屬江門醫(yī)院 廣東省江門市中心醫(yī)院 護(hù)理部, 廣東 江門, 529030)

項目管理指項目管理者在有限資源的約束下，運用系統(tǒng)觀、方法和理論，對項目涉及的全部進(jìn)行有效的管理，是項目從決策到實施全過程進(jìn)行計劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)、控制和總體評價，以實現(xiàn)項目的特定目標(biāo)，被廣泛應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量改善活動中[1-2]。護(hù)理不良事件在臨床護(hù)理工作中無法或者較難避免，其中用藥錯誤/給藥錯誤(ME)是醫(yī)院護(hù)理不良事件的主要組成部分，其定義為藥品在臨床使用及管理過程中出現(xiàn)的任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導(dǎo)致患者發(fā)生潛在的或直接的損害[3-4]。2014年10月中山大學(xué)附屬江門醫(yī)院護(hù)理部組建用藥查對制度專項改善項目組，針對用藥錯誤的關(guān)鍵環(huán)節(jié)及主要原因，通過項目管理法實施改進(jìn)，有效降低了給藥錯誤發(fā)生率，保障了患者安全，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

中山大學(xué)附屬江門醫(yī)院共開放床位2 180張，護(hù)理單元55個。2017年病床使用率為96.44%，出院人數(shù)為99 064人次，出院患者平均住院日為7.57日。執(zhí)業(yè)護(hù)士數(shù)為1 305名，其中主任護(hù)師13名，副主任護(hù)師126名，主管護(hù)師176名，護(hù)師427名，護(hù)士294名。學(xué)歷方面，本科及以上學(xué)歷共752名。

1.2 方法

1.2.1 項目產(chǎn)生的背景：推行非懲罰性的上報制度，護(hù)理部鼓勵科室上報護(hù)理不良事件。發(fā)生的護(hù)理不良事件，護(hù)士長均組織科內(nèi)討論、進(jìn)行根本原因分析(RCA)，醫(yī)院專科護(hù)理小組/制度小組要對科室提出建設(shè)性意見，整改后由醫(yī)院?？谱o(hù)理小組/制度小組進(jìn)行效果跟進(jìn)。

根據(jù)全院護(hù)理不良事件上報資料顯示，2013、2014年本院發(fā)生的給藥錯誤分別為31例次和23例次，分別占全年的不良事件比例為19.14%和14.94%。

1.2.2 項目啟動階段：2014年10月護(hù)理部組織12名護(hù)士長組成用藥查對制度專項改善項目組，負(fù)責(zé)針對給藥錯誤的主要原因進(jìn)行改善，梳理查對流程及相關(guān)指引，制訂并落實督查方案。

1.2.3 項目規(guī)劃階段：護(hù)理部針對給藥錯誤進(jìn)行不良事件進(jìn)行RCA分析，給藥錯誤主要發(fā)生在藥物分發(fā)的查對環(huán)節(jié)，其主要原因為：配藥時未雙人核對檢查劑量，掛瓶時輸液袋未與輸液單核對，未主動邀請患者參與核對，操作后未再次核對患者信息等。根據(jù)上述原因完善《服藥、注射、輸液查對制度指引》、《輸血查對流程指引》12份及相應(yīng)考核表4份，印發(fā)《強(qiáng)化護(hù)士執(zhí)行查對制度的督導(dǎo)方案的通知》，規(guī)定實施要求及處罰細(xì)則。

1.2.4 項目執(zhí)行階段：組織全院護(hù)士進(jìn)行流程、指引的培訓(xùn)，執(zhí)行查對流程。

1.2.5 項目控制階段：護(hù)士長每月檢測本科室所有患者手腕帶信息情況至少1次及督查5名或以上護(hù)士查對執(zhí)行情況，作為科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)每月上報護(hù)理部。2014年12月—2015年6月，每月由用藥查對專項小組安排護(hù)士長進(jìn)行全院用藥查對督導(dǎo)，每個病區(qū)抽查人數(shù)為當(dāng)天值班人數(shù)的30%。護(hù)士長把督查結(jié)果反饋給護(hù)理部進(jìn)行統(tǒng)一分析。2015年7月起，將每月進(jìn)行的全院督導(dǎo)改為每季進(jìn)行，同時將查對流程培訓(xùn)納入新護(hù)士及實習(xí)生培訓(xùn)項目。

1.2.6 項目改進(jìn)階段：2016年7月，再次完善查對標(biāo)準(zhǔn)流程指引(包括輸血、用藥、輔助檢查查對、手術(shù)查對)及評價標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)布《患者身份識別規(guī)定與查對制度修訂實施督導(dǎo)方案》，將患者的身份識別由原來的只針對用藥查對推廣至所有的治療、護(hù)理操作前的查對。并錄制規(guī)范查對視頻，以便護(hù)士學(xué)習(xí)培訓(xùn)。2017年7月引入機(jī)打手腕帶，減少患者個人信息因書寫不清晰、轉(zhuǎn)錄錯誤、使用過程磨損等原因?qū)е碌膫€人信息的錯誤，降低核對過程風(fēng)險。同時進(jìn)一步加強(qiáng)臨床信息化支持系統(tǒng)的建設(shè)，最大程度減少身份識別過程中的風(fēng)險。

1.3 觀察指標(biāo)

比較項目管理前后護(hù)士核對操作成績，記錄2013年—2017年給藥錯誤不良事件的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 項目管理前后核對考核成績比較

項目管理前共807名護(hù)士參與考核，核對考核成績?yōu)?83.88±6.06)分。項目管理后共抽查考核了728名護(hù)士，核對考核成績?yōu)?87.12±6.17)分，較項目實施前有所提升。

2.2 近五年給藥錯誤不良事件的發(fā)生情況

項目實施后，患者手腕帶信息的完整性占抽查例次的95.00%以上，查對制度的執(zhí)行及格率在94.00%以上；身份識別項目實施前后，給藥錯誤不良事件的發(fā)生情況以及查對督導(dǎo)情況的比較，盡管統(tǒng)計學(xué)上給藥錯誤發(fā)生率年度間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，但可以看出2015年—2017年3年給藥錯誤占護(hù)理不良事件的比率有下降，見表1。

表1 給藥錯誤不良事件的發(fā)生情況以及查對督導(dǎo)情況的比較[n(%)]

3 討論

不良事件管理是護(hù)理質(zhì)量管理的重要組成部分，通過持續(xù)跟蹤及分析護(hù)理不良事件中的主要因素、重要環(huán)節(jié)及影響因素，調(diào)整相應(yīng)的工作流程策略，完善培訓(xùn)，可促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，實施安全管理。就總體而言，護(hù)士不是用藥錯誤的主體[5-6]，但給藥錯誤/用藥錯誤是臨床上常見的護(hù)理不良事件[7]，亦占據(jù)本院每年護(hù)理不良事件的前3位，因此有必要針對給藥錯誤進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。本研究項目管理強(qiáng)調(diào)了邀請患者/家屬參與身份識別，讓患者/家屬清楚身份核對的重要性，旨在提高患者的主動參與性及協(xié)作性，增強(qiáng)護(hù)患溝通。

項目管理法能有效降低護(hù)理不良事件的發(fā)生。因為護(hù)理工作的特殊性，護(hù)理不良事件項目管理法是項目管理者在有限資源的約束下，運用系統(tǒng)觀、方法和理論，對項目涉及的全部工作進(jìn)行有效的管理，使項目從決策到實施全過程進(jìn)行計劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)、控制和總體評價，以實現(xiàn)項目的特定目標(biāo)，是護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的常用方法[8-9]。通過項目管理，分析給藥錯誤的關(guān)鍵環(huán)節(jié)及主要步驟，強(qiáng)調(diào)核對過程中至少采用兩種核對方式、核對兩種以上信息(不包括床號)，使臨床操作標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化，有助于護(hù)士養(yǎng)成規(guī)范的臨床行為。此外，以全員參與為基礎(chǔ)的項目管理，通過不斷的培訓(xùn)、督導(dǎo)及反饋，有利于提高護(hù)士對給藥錯誤的關(guān)注，強(qiáng)化護(hù)士的核對意識。雖然項目管理實施前后給藥錯誤的發(fā)生率并無統(tǒng)計學(xué)差異，但項目管理實施后其發(fā)生例數(shù)及占比均有下降，其長期的效果還有待觀察。通過對比項目管理實施前后護(hù)士核對考核成績可以發(fā)現(xiàn)，護(hù)士的操作規(guī)范性得到提高，提示項目管理的有效性。此外，給藥錯誤只是護(hù)理不良事件中的一種，可借鑒給藥錯誤項目管理中的經(jīng)驗，推廣至其他相對重要的護(hù)理不良事件的改進(jìn)中，完善工作流程及制度，形成標(biāo)準(zhǔn)化流程，減少和避免護(hù)理不良事件，保障患者安全。