劉文秀，齊書英，李潔，汝磊生，席愛雪，王曉曄

心房插入點(diǎn)遠(yuǎn)離三尖瓣環(huán)的右側(cè)旁道是臨床上少見類型，射頻消融一次成功率低。我院收治了1例心房插入點(diǎn)遠(yuǎn)離三尖瓣環(huán)的右側(cè)旁道患者，射頻消融術(shù)成功治愈，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例

患者女性，45歲，主因“胸悶、心悸11年，加重3月”入院。患者11年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、心慌，休息數(shù)分鐘后可緩解，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心電圖示預(yù)激綜合征，未予治療。2月前，患者再次出現(xiàn)胸悶、心慌，與活動(dòng)有關(guān)，自覺(jué)心跳加快，休息半小時(shí)可緩解，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮預(yù)激綜合征，給予穩(wěn)心顆粒、心律平等治療，效果欠佳。為進(jìn)一步治療，來(lái)我院就診，門診以“心律失常 預(yù)激綜合征”收入院。既往無(wú)特殊病史，11年前行剖宮產(chǎn)術(shù)。查體：體溫36.6℃，脈搏80 次/min，呼吸20 次/min，血壓119/76 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。心肺查體無(wú)特殊。心臟超聲：左房前后徑25 mm，左室舒張末期前后徑 37 mm，右房左右徑30 mm，右室舒張末期左右徑15 mm，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF） 69%。三尖瓣輕度關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全。入院心電圖（圖1）示B型預(yù)激。初步診斷：心律失常 預(yù)激綜合征。完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備后，在CARTO指導(dǎo)下行心內(nèi)電生理檢查+射頻消融術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾，穿刺置管：右頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)6F鞘管-CS標(biāo)測(cè)導(dǎo)管電極送至冠狀竇遠(yuǎn)端，右股靜脈置入6F鞘管送入RVA標(biāo)測(cè)導(dǎo)管電極至右室。常規(guī)標(biāo)測(cè)，心室S1S1刺激，VA傳導(dǎo)不偏心；AV前傳CS9.10最短。考慮為右側(cè)旁道。穿刺右股靜脈放置8F鞘管，送入4 mm大頭射頻消融電極導(dǎo)管，行右房和三尖瓣環(huán)幾何構(gòu)型重建，行三尖瓣環(huán)激動(dòng)標(biāo)測(cè)，在三尖瓣環(huán)T8:00處消融導(dǎo)管的AV融合最好，30～40 w溫控放電5 s后預(yù)激波不消失，旁道仍存在。更換8.5F房間隔穿刺鞘，將消融導(dǎo)管送至右房，再次標(biāo)逆?zhèn)鳎娦姆坎迦朦c(diǎn)位于T10:00且遠(yuǎn)離瓣環(huán)（圖2），距瓣環(huán)垂直距離9.5 mm，溫控放電3 s旁道前傳消失，δ波消失，繼續(xù)放電共計(jì)160 s。重復(fù)心室刺激示室房遞減傳導(dǎo)，心房刺激無(wú)旁道前傳，消融成功。最后診斷：心律失常 預(yù)激綜合征 右側(cè)顯性旁道。隨訪17個(gè)月，患者無(wú)胸悶心悸，癥狀無(wú)復(fù)發(fā)。

圖1 術(shù)前體表心電圖提示B型預(yù)激

圖2 CARTO指導(dǎo)下消融靶點(diǎn)（藍(lán)點(diǎn)）

2 討論

心房插入點(diǎn)遠(yuǎn)離三尖瓣環(huán)的右側(cè)旁道是臨床上較少見的類型。黃鵬等[1]總結(jié)了心房插入點(diǎn)遠(yuǎn)離三尖瓣環(huán)的右側(cè)顯性旁道的心電圖特點(diǎn)為：V1導(dǎo)聯(lián)與普通右側(cè)旁道相比，預(yù)激程度小或呈QS型。由于旁道位置的特殊性，射頻消融一次成功率低。本例進(jìn)行常規(guī)三尖瓣環(huán)激動(dòng)標(biāo)測(cè)并找到AV融合最佳點(diǎn)處消融不能消除預(yù)激波。結(jié)合上述心電圖特點(diǎn)，考慮心房插入點(diǎn)可能遠(yuǎn)離三尖瓣環(huán)，遂在右房進(jìn)一步標(biāo)測(cè)逆?zhèn)?，尋找最早的逆行激?dòng)點(diǎn)，最終消融成功。可見常規(guī)三尖瓣環(huán)標(biāo)測(cè)不能確定合適的消融靶點(diǎn)時(shí)，心室起搏下標(biāo)測(cè)心房最早逆行激動(dòng)點(diǎn)可顯著提高消融成功率。在三維電解剖標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下，根據(jù)取樣心內(nèi)膜點(diǎn)獲得的位置和心內(nèi)電圖，實(shí)時(shí)重建心腔三維圖形，可更加準(zhǔn)確定位和消融靶點(diǎn)，提高手術(shù)成功率[2]，有效減少X射線放射劑量。