程小航，王浩

1 病例

患者男性，48歲，主因“突發(fā)心前區(qū)疼痛4 h”就診于北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診，行心電圖示（圖1）：Ⅱ、aVF、V2-6導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型壓低，V2-6導(dǎo)聯(lián)T波高聳，急查肌鈣蛋白（TNI）示：2.03 μg/L（正常值＜0.11 μg/L），考慮急性冠狀動脈（冠脈）綜合征不除外，急請心內(nèi)科會診，經(jīng)心電圖并結(jié)合肌鈣蛋白水平，考慮患者為de Winter綜合征心電圖改變，建議急行冠脈造影術(shù)，必要時行經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）以便開通罪犯血管。

急診給予患者阿司匹林300 mg及替格瑞洛180 mg口服，繞行CCU入導(dǎo)管室行冠脈造影檢查，冠脈造影示（圖2A）：左主干無異常，前降支近段次全閉塞，狹窄程度90%，TIMI血流1級，回旋支及右冠未見有意義狹窄?？紤]本次罪犯血管為前降支近段，送NS導(dǎo)絲于前降支近段植入Maverick 3.5×30 mm支架1枚（圖2B）。

患者術(shù)后安返CCU，胸痛癥狀基本消失，入科后復(fù)查心電圖示（圖3）：V1-2導(dǎo)聯(lián)QS型，V3-6導(dǎo)聯(lián)未見ST段抬高及病理性Q波，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)可見小q波，復(fù)查TNI為6.23 μg/L，患者心電圖未見Q波形成，也未見ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的典型動態(tài)演變。

2 討論

1947年，Dressler在觀察心肌梗死早期出現(xiàn)高尖T波改變時，記錄到伴有ST段上斜型壓低的表現(xiàn)，形態(tài)與de Winter綜合征心電圖一致，但未命名[1]。荷蘭醫(yī)生de Winter等通過回顧其心臟中心1532例前降支近段閉塞患者的心電圖，發(fā)現(xiàn)其中30例患者并未出現(xiàn)典型的ST段抬高型心肌梗死及超急性期心電圖表現(xiàn)，并以Letter形式發(fā)表在《新英格蘭雜志》上，從此這種新的提示急性冠脈綜合征（ACS）的心電圖表現(xiàn)被命名為“de Winter綜合征”并被廣泛關(guān)注[2]。

圖1 患者入院心電圖

圖2 造影及支架顯影

圖3 患者術(shù)后安返CCU心電圖

de Winter綜合征典型心電圖表現(xiàn)為：①胸前導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)壓低1～3 mm，ST段呈上斜型壓低，隨后T波對稱高尖；②QRS波通常不寬或輕度增寬；③部分患者胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良；④多數(shù)患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段輕度上抬。隨著de Winter對此種心電圖研究的深入，發(fā)現(xiàn)心電圖存在de Winter綜合征表現(xiàn)的ACS患者自始至終也不會出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高及動態(tài)變化，且造影均未發(fā)現(xiàn)左主干病變，罪犯血管多為前降支近段，多通過急診PCI可使心電圖回歸正常[3]。

回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，2015年Montero-Cabezas團(tuán)隊回復(fù)Fiol Sala的文獻(xiàn)中認(rèn)為，de Winter綜合征患者心電圖會呈ST-T動態(tài)改變，文中闡述的原因是前降支次全閉塞所致，若不及時干預(yù)，則可能進(jìn)展為STEMI，并提出de Winter綜合征心電圖的ST-T改變機(jī)制：T波高尖及ST段上斜型壓低是心內(nèi)膜下復(fù)極的延遲伴隨跨膜動作電位形成的圖形?？缒幼麟娢坏奶攸c(diǎn)是慢速的上升期和長的持續(xù)時間?？缒幼麟娢活~外微小的改變施加在心外膜上導(dǎo)致J點(diǎn)壓低及高尖T波[4-6]。趙運(yùn)濤[7,8]研究發(fā)現(xiàn)，呈動態(tài)演變的de Winter心電圖，其原因可能為前降支血栓不穩(wěn)定，造成血栓自溶導(dǎo)致患者從STEMI轉(zhuǎn)變至de Winer綜合征心電圖改變。Wang A認(rèn)為每層心肌細(xì)胞對缺血及缺氧敏感度不同，特別是在內(nèi)外層心肌交界處的M細(xì)胞，de Winter綜合征心電圖表現(xiàn)即非ST段抬高又非ST段壓低，可能是M層心肌缺血結(jié)果所致[9]。

本例患者因胸痛就診，行心電圖檢查示de Winter綜合征心電圖表現(xiàn)，緊急入導(dǎo)管室行冠脈造影，時間短，治療及時，心電圖還未呈動態(tài)變化的原因考慮為：發(fā)病至開通血管的治療及時，前降支為次全閉塞，還未發(fā)展到急性閉塞程度，未呈顯STEMI樣動態(tài)演變。值得強(qiáng)調(diào)的是，無論de Winer綜合征心電圖是否呈動態(tài)演變，都是一種易被臨床醫(yī)生忽視的早期急性冠脈綜合征的心電圖改變。是否呈動態(tài)演變主要取決于患者前降支近段血栓是否穩(wěn)定，是否會發(fā)生自溶，以及血管開通時間等因素，一旦發(fā)現(xiàn)de Winter心電圖，不可掉以輕心，需緊急行冠脈造影檢查，開通罪犯血管，防止演變成STEMI，造成無法彌補(bǔ)的損傷。