陳益民，李玲，曾艷萍，姚晨平

2型糖尿?。═2DM）是非胰島素依賴性型糖尿病，患者體內(nèi)能夠產(chǎn)生胰島素，但胰島素利用效果較差。流行病學調(diào)查顯示[1]，目前全球約有2.85億糖尿病患者，其中約超過一半的糖尿病患者在我國，且絕大多數(shù)為2型糖尿病患者。心肌梗死、心絞痛、缺血性心力衰竭以及腦卒中等心腦血管管疾病是2型糖尿病患者的主要并發(fā)癥和死因[2,3]。25羥維生素D（25-OH-VD）是維生素D在體內(nèi)的主要存在形式，血清25-OH-VD的高低可以反映人體維生素D的儲存水平，并且與多種疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，其中就包括冠心病[4,5]。本文通過對比單純2型糖尿病患者和2型糖尿病并發(fā)冠心病患者的臨床資料，研究血清25-OH-VD水平對2型糖尿病并發(fā)冠心病的影響和預測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組收集2015年1月～2017年3月于解放軍第421醫(yī)院心血管內(nèi)科進行治療的2型糖尿病患者119例，其中男性67例，女性52例，年齡45～76歲（64.47±7.12）。納入標準：所有患者根據(jù)WHO于1999年公布的2型糖尿病診斷標準確診；2型糖尿病患者確診時間明確；對于2型糖尿病合并冠心病患者，冠心病確診時間需晚于2型糖尿病確診時間；所有患者均未合并高血壓；對本次研究知情并簽訂知情同意書。排除標準：合并惡性腫瘤、肝腎功能障礙以及甲狀腺、類風濕等代謝功能紊亂性疾??；半年內(nèi)進行胃腸道手術(shù)或者其他影響胃腸道功能的疾??；糖尿病家族病史、糖尿病或者冠心病確診時間不詳以及其他臨床資料不全的患者；半年內(nèi)服用維生素D或相關(guān)藥品治療的患者。根據(jù)糖尿病確診后有無冠心病病史分為未并發(fā)冠心病的T2D組（n=67）和并發(fā)冠心病的T2D-CHD組（n=52）。

1.2 方法

1.2.1 臨床指標記錄每位患者的性別、年齡以及病程，詢問患者是否吸煙，是否有糖尿病家族史。測量所有參與者的身高和體重，然后計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）=身高/體重2；自動血壓計（EW3106，松下，日本）測量收縮壓（mmHg）和舒張壓（mmHg）（注意血壓測定前至少休息10 min，并且要求在2周內(nèi)的不同日子中測定2次），并計算兩次測量的平均值。

1.2.2 血清指標于清晨空腹條件下用EDTA管采集5～10 ml外周血，離心（1000×g）10 min（5810R，Eppendorf AG，德國）以收集血清。采用全自動生化分析儀（AU680，Beckman Coulter，USA）測定血清總膽固醇（TC），三酰甘油（TG），高密度膽固醇（HDL-C），低密度膽固醇（LDL-C），載脂蛋白A（ApoA）和載脂蛋白B（ApoB），酶聯(lián)免疫吸附法血清25-OH-VD水平。同時測定所有納入研究對象的糖化血紅蛋白（HbA1C）、空腹血糖（FBG）以及尿酸（UA）含量。

1.3 統(tǒng)計學處理所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。受試者工作特征曲線（ROC）被用于評價血清25羥維生素D對T2DM并發(fā)冠心病的預測價值，以約登指數(shù)（=靈敏度+特異度-1）取最大值的血清25羥維生素D為最佳臨界值。多元Logistic回歸分析用于確定2型糖尿病并發(fā)冠心病獨立危險因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較兩組患者性別構(gòu)成比例、糖尿病病程、收縮壓和舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）；而年齡、BMI、冠心病家族病史以及吸煙史比較，T2D-CHD組顯著高于T2D組，差異具有統(tǒng)計學差異（P均＜0.05）（表1）。

2.2 血清學指標比較比較兩組患者血清學指標比較，結(jié)果顯示：血清TG、HDL-C、LDL-C、ApoA以及ApoB水平與2型糖尿病患者是否并發(fā)冠心病無關(guān)（P均＞0.05）；T2D-CHD組與T2D組比較，血清TC、HbA1C、FBG、UA水平升高，25-OHVD水平顯著下降（P均＜0.05）（表2）。

2.3 T2DM并發(fā)冠心病多因素Logistic回歸分析選取年齡、BMI、冠心病家族史、吸煙史、血清TC、HbA1C、FBG、UA及25-OH-VD水平等作為自變量，以是否發(fā)生冠心病為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡、冠心病家族病史和血清TC、UA及25-OH-VD缺乏是2型糖尿病患者并發(fā)冠心病的獨立危險因素（P均＜0.05，表3）。

2.4 血清25羥維生素D對T2DM并發(fā)冠心病的預測價值ROC曲線分析血清25羥維生素D對T2DM并發(fā)冠心病的預測價值，結(jié)果顯示：25-OH-VD的ROC曲線下面積（AUC）為0.753。當25-OH-VD為39.7 nmol/L時，約登指數(shù)最大，此時血清25羥維生素D對T2DM并發(fā)冠心病的預測敏感性76.7%和特異性60.8%（圖1）。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

表2 T2D組和T2D-CHD組患者血清學指標比較

3 討論

本文通過單因素和多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、冠心病家族病史和血清TC、UA以及25-OHVD含量是2型糖尿病患者并發(fā)冠心病的獨立危險因素。冠心病是一種冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病。流行病學研究指出[6-8]，從2002年～2014年我國冠心病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，至2014年冠心病患者死亡率為城市107.5/10萬和農(nóng)村105.37/10萬，并且高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、超重或者肥胖、體力活動不足、不合理膳食、代謝綜合征以及大氣污染都是冠心病發(fā)病的危險因素。

表3 T2DM并發(fā)冠心病多因素Logistic回歸分析

圖1 25-OD-V預測T2DM并發(fā)冠心病ROC曲線

維生素D在人體內(nèi)主要以25-OH-VD的形式存在，而胰島β細胞上又存在VD的受體，所以在理論上糖尿病的發(fā)病或者機體糖代謝異常會由于血清25-OD-VD水平的降低而增加，但是目前學界對這一結(jié)論的爭議較大[9,10]，但可以肯定的是糖尿病患者普遍存在維生素D缺乏[11]。冠心病是2型糖尿病患者主要的并發(fā)癥和死亡原因，但是維生素D缺乏對2型糖尿病患者并發(fā)冠心病的研究報道還較少。Bonakdaran等[12]早期的研究指出，維生素D缺乏與心血管疾病患者血清炎癥因子標志物等密切相關(guān)，認為血清25-OH-VD與心血管疾病患者疾病進展有關(guān)；而江巍等[13]在進行文獻綜述時總結(jié)到，血清25-OH-OD水平降低可能是心血管疾病患者死亡的獨立危險因素。

人體心血管系統(tǒng)普遍存在維生素D受體，維生素D對內(nèi)皮細胞功能障礙和冠狀動脈粥樣硬化都有很好的改善作用，維生素D缺乏會造成動脈血管平滑肌細胞的增殖和遷移能力下降，同時也會抑制機體對膽固醇的攝取，降低脂質(zhì)過氧化反應(yīng)和內(nèi)皮細胞活性[14,15]。Joergensen等[16]研究指出，血清25-OH-VD低水平糖尿病患者冠心病等心血管疾病的發(fā)病率和死亡率均顯著升高，維生素D缺乏可作為心血管疾病患者死亡的預測指標。同時，Young等研究1型糖尿病患者維生素D缺乏與并發(fā)冠心病的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，在校正性別和年齡等影響因素后，低水平25-OH-VD是1型糖尿病患者并發(fā)冠心病的獨立危險因素，以上研究都與本次研究結(jié)果一致，結(jié)合本文研究結(jié)果說明維生素D缺乏是2型糖尿病患者并發(fā)冠心病的獨立危險因素。本次研究通過ROC曲線分析血清25-OH-VD對2型糖尿病并發(fā)冠心病的預測價值時發(fā)現(xiàn)，曲線下面積為0.753，說明血清25-OHVD對2型糖尿病并發(fā)冠心病具有一定預測價值。但需要指出的是，由于本文研究納入的病例存在數(shù)量有限和地域局限等原因，所以研究獲得的25-OH-VD的診斷閾值和預測敏感度、特異度臨床指導意義有限。

綜上所述，血清25-OH-VD缺乏是2型糖尿病患者并發(fā)冠心病獨立危險因素，檢測血清25-OH-VD含量對2型糖尿病患者并發(fā)冠心病具有一定的預測價值。