彭文軍，楊惠蓮，馮書娥，曹得萍

（青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，青海 西寧 810001）

0 引言

近些年來高校擴(kuò)招，醫(yī)學(xué)教學(xué)規(guī)模擴(kuò)大，醫(yī)學(xué)生人數(shù)逐年增加，可用于教學(xué)的臨床病人數(shù)量相對(duì)減少。標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，SP）的出現(xiàn)，彌補(bǔ)了臨床操作資源上的這一空缺。面對(duì)臨床教學(xué)陷入“理論多、實(shí)踐少”的尷尬境地，探討多種形式的現(xiàn)代教學(xué)手段是現(xiàn)今診斷學(xué)教學(xué)中如何提高教學(xué)質(zhì)量急待解決的問題。《教育信息化十年發(fā)展規(guī)劃（2011—2020年）》指出，要求在信息技術(shù)與教育深度融合的基礎(chǔ)上，建立新型信息化教學(xué)環(huán)境，優(yōu)化教育模式，推動(dòng)教育改革[1]。藍(lán)墨云班課是國(guó)內(nèi)最大的智能云教學(xué)平臺(tái)，利用藍(lán)墨云班課移動(dòng)教學(xué)APP，使“翻轉(zhuǎn)課堂式”教學(xué)模式變得可行和現(xiàn)實(shí)。課題組首先在診斷學(xué)問診實(shí)訓(xùn)課中探討了如何設(shè)計(jì)基于標(biāo)準(zhǔn)化病人和藍(lán)墨云班課的翻轉(zhuǎn)課堂，并在我院臨床醫(yī)學(xué)系2015級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科1班與2班問診實(shí)訓(xùn)課中實(shí)施，取得了較好的教學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 標(biāo)準(zhǔn)化病人、藍(lán)墨云班課、翻轉(zhuǎn)課堂概述

1.1 標(biāo)準(zhǔn)化病人

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，SP），又稱為模擬病人、病人演員或病人指導(dǎo)者，指其經(jīng)過精心設(shè)計(jì)的特別培訓(xùn)后，具備被檢查者、評(píng)估者、指導(dǎo)者三種功能[2]。2004年，美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)考試委員會(huì)規(guī)定所有想在美國(guó)行醫(yī)的醫(yī)學(xué)生，必須通過SP臨床技能（第二階段）考試。我國(guó)已應(yīng)用于國(guó)家醫(yī)師資格考試臨床類別分階段考試實(shí)證研究（第一階段）的考試。由此可以看出，SP從發(fā)展之初僅是可供選擇的一種輔助教學(xué)手段，正在逐步過渡到必備的輔助教學(xué)手段

1.2 藍(lán)墨云班課

藍(lán)墨云班課是一款基于移動(dòng)互聯(lián)環(huán)境，實(shí)現(xiàn)教師和學(xué)生課堂內(nèi)外即時(shí)反饋教學(xué)互動(dòng)的客戶端APP，以增加老師與學(xué)生的互動(dòng)，激發(fā)學(xué)生在移動(dòng)設(shè)備上的學(xué)習(xí)為目的，實(shí)現(xiàn)教師與學(xué)生之間教學(xué)互動(dòng)，資源推送和反饋評(píng)價(jià)[3]。

1.3 翻轉(zhuǎn)課堂

翻轉(zhuǎn)課堂譯自“Flipped Classroom”或“Inverted Classroom”，也可譯為“顛倒課堂”。與傳統(tǒng)的課堂教學(xué)模式老師在課堂上講，課后布置作業(yè)讓學(xué)生練習(xí)不同，在“翻轉(zhuǎn)課堂式教學(xué)模式”下，學(xué)生在課前完成知識(shí)的學(xué)習(xí)，而課堂變成了老師與學(xué)生之間和學(xué)生與學(xué)生之間互動(dòng)的場(chǎng)所，包括答疑解惑、知識(shí)的運(yùn)用等，從而達(dá)到更好的教育效果。在藍(lán)墨云班課輔助下的翻轉(zhuǎn)課堂主要從四個(gè)方面展開，即學(xué)習(xí)資源設(shè)計(jì)與建設(shè)、課前知識(shí)學(xué)習(xí)、課上知識(shí)內(nèi)化和課后總結(jié)與反思[4]。

2 基于標(biāo)準(zhǔn)化病人和藍(lán)墨云班課的翻轉(zhuǎn)課堂在診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)中的設(shè)計(jì)

2.1 教學(xué)內(nèi)容分析

問診病史采集的主要手段。病史的完整性和準(zhǔn)確性對(duì)疾病的診斷和處理有很大的影響，因此問診是每個(gè)臨床醫(yī)師必須掌握的基本技能[5]。

2.2 教學(xué)目標(biāo)

掌握問診的主要內(nèi)容；熟練運(yùn)用問診的方法與技巧進(jìn)行病史采集；掌握住院病歷病史記錄的書寫格式及內(nèi)容。旨在培養(yǎng)臨床思維能力；醫(yī)患溝通能力；人文關(guān)懷素養(yǎng)。

2.3 重點(diǎn)難點(diǎn)分析

重點(diǎn)：?jiǎn)栐\的內(nèi)容、方法與技巧；書寫病歷史記錄的方法及注意事項(xiàng)。難點(diǎn)：圍繞主訴展開問診。

2.4 教學(xué)方法

利用藍(lán)墨云班課平臺(tái)，進(jìn)行翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式。課前推送學(xué)習(xí)資源和任務(wù)。課堂上采用以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL）和情景教學(xué)法，學(xué)生帶著問題來上課，在課堂上向教師求助，教師引導(dǎo)學(xué)生一起討論、分析、解決問題。SP演示模擬臨床真實(shí)場(chǎng)景讓學(xué)生練習(xí)如何運(yùn)用正確的方法和技巧進(jìn)行病史采集。最后通過SP評(píng)估、教師評(píng)價(jià)、調(diào)查問卷了解學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握程度和教學(xué)效果。

2.5 可行性分析

學(xué)生已經(jīng)完成診斷學(xué)癥狀學(xué)及問診內(nèi)容的理論學(xué)習(xí)。課前通過觀摩問診視頻，完成任務(wù)單，熟悉了問診實(shí)訓(xùn)課的內(nèi)容和主要流程。實(shí)踐表明，在實(shí)驗(yàn)課開展以問題為導(dǎo)向的翻轉(zhuǎn)課堂是可行，且有益的教學(xué)模式，以較低的成本，獲得較好的效果。使實(shí)驗(yàn)課與理論課的聯(lián)系更緊密，促使教師和學(xué)生以更多的激情投入到學(xué)習(xí)中，值得在醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)課推廣[6]。

3 基于標(biāo)準(zhǔn)化病人和藍(lán)墨云班課的翻轉(zhuǎn)課堂在診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)中的實(shí)施

3.1 教師課前教學(xué)資源的準(zhǔn)備及推送

課前編寫SP劇本，培訓(xùn)SP，制作SP對(duì)學(xué)生的評(píng)估表；針對(duì)本次診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)內(nèi)容制作標(biāo)準(zhǔn)問診視頻和學(xué)習(xí)任務(wù)單（見表1）。通過藍(lán)墨云班課推送。教學(xué)資源發(fā)布后，學(xué)生會(huì)收到消息。教師可通過學(xué)生瀏覽或下載過該資源后面的數(shù)字，可對(duì)沒有預(yù)習(xí)的學(xué)生及時(shí)的進(jìn)行提醒，監(jiān)督學(xué)生按時(shí)完成預(yù)習(xí)。

3.2 課前知識(shí)學(xué)習(xí)

在翻轉(zhuǎn)課堂中課前知識(shí)的學(xué)習(xí)是由學(xué)生登錄移動(dòng)藍(lán)墨云班課教學(xué)平臺(tái)自主學(xué)習(xí)課程來完成的。學(xué)生通過觀看視頻、查閱資料、小組討論等自主學(xué)習(xí)方式解答學(xué)習(xí)任務(wù)單上的問題，了解學(xué)習(xí)目標(biāo)，完成課程中的知識(shí)點(diǎn)學(xué)習(xí)，并通過平臺(tái)給教師反饋課前學(xué)習(xí)遇到的問題，為課堂知識(shí)內(nèi)化做好鋪墊。

3.3 課堂知識(shí)內(nèi)化

播放課前推送的問診標(biāo)準(zhǔn)視頻，引出問診順序和內(nèi)容的框架（見圖1）（20分鐘）；在云班課上發(fā)布任務(wù)1：依據(jù)“患者”基本情況，包括姓名、年齡、主訴、就診狀態(tài)等，小組集體討論如何圍繞基本情況展開現(xiàn)病史及相關(guān)病史的問診，可擬定問診提綱（5分鐘）；以SP為實(shí)踐對(duì)象，學(xué)生代表問診，教師在點(diǎn)評(píng)過程中介紹問診的方法和技巧（15分鐘）；發(fā)布任務(wù)2：每小組配置1位SP，分組進(jìn)行問診訓(xùn)練+SP反饋（每位同學(xué)一次機(jī)會(huì)），依次進(jìn)行，小組其他同學(xué)觀摩，SP逐一進(jìn)行評(píng)估反饋（40分鐘）；發(fā)布任務(wù)3：要求依據(jù)問診內(nèi)容，以小組為單位，集體完成1份病史記錄，提交并進(jìn)行小組互評(píng)，帶教教師點(diǎn)評(píng)、總結(jié)（10分鐘）。

表1 《診斷學(xué)》翻轉(zhuǎn)課堂設(shè)計(jì)

圖1 引出問診順序和內(nèi)容

3.4 課后教學(xué)效果評(píng)價(jià)

問診實(shí)訓(xùn)進(jìn)行了2次，分別采用傳統(tǒng)教學(xué)法和翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式各1次。傳統(tǒng)教學(xué)法課后發(fā)放紙質(zhì)問卷135份，回收133份，回收問卷均有效，回收率98.5%。在翻轉(zhuǎn)課堂課堂課后，教師在藍(lán)墨云班課平臺(tái)上發(fā)布投票問卷（見表2），了解學(xué)生對(duì)這種新的教學(xué)方式的意見，作為教師檢驗(yàn)翻轉(zhuǎn)課堂及SP教學(xué)效果的參考。由于參與活動(dòng)可以增加經(jīng)驗(yàn)值，135名學(xué)生除1名學(xué)生請(qǐng)假外均參與了問卷調(diào)查。表2顯示了對(duì)各個(gè)問題選項(xiàng)的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的比例。采用EpiData3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，運(yùn)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用率和百分比描述其特征，不同教學(xué)方法之間的差異采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法教學(xué)效果的各項(xiàng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，差異對(duì)比為P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2學(xué)生對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)法（n=133）和翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法（n=134）教學(xué)效果的評(píng)價(jià)結(jié)果

3.5 課后拓展

課后教師依據(jù)住院病人的情況，事先與患者溝通配合學(xué)生問診，之后在藍(lán)墨云班課布置作業(yè)，要求學(xué)生以小組為單位在指定的課余時(shí)間去醫(yī)院?jiǎn)栐\指定的真實(shí)患者，每位學(xué)生書寫病史記錄，在限定的時(shí)間通過平臺(tái)提交教師批閱。

4 基于標(biāo)準(zhǔn)化病人和藍(lán)墨云班課的翻轉(zhuǎn)課堂帶來的思考

4.1 關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)化病人

將臨床情景案例與SP演示融匯在一起，這種接近臨床真實(shí)的場(chǎng)景準(zhǔn)確模擬了未來醫(yī)生完成的任務(wù)。許多研究表明，帶入情景任務(wù)，教師能監(jiān)控學(xué)習(xí)者概念的應(yīng)用和轉(zhuǎn)化，能很好地促進(jìn)學(xué)習(xí)的過程。教師通過情景教學(xué)可以真正探究出學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解,通過不斷地評(píng)價(jià)和反饋,達(dá)到更高層次的教育作用。

4.2 關(guān)于藍(lán)墨云班課

新型人才的培養(yǎng)要充分地運(yùn)用現(xiàn)代多媒體技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、云教育、大數(shù)據(jù)等，讓學(xué)習(xí)者有更多的機(jī)會(huì)在開放的空間進(jìn)行分散化的合作學(xué)習(xí)[7]。未來老師的角色由傳統(tǒng)的傳授型向引導(dǎo)型、單一型向全能型、拷貝型向創(chuàng)造型、苦干型向效益型的轉(zhuǎn)變；學(xué)生也由“要我學(xué)變成我要學(xué)、老師講變成我要講”[8]。對(duì)于非計(jì)算機(jī)專業(yè)的教師實(shí)施翻轉(zhuǎn)課堂的主要瓶頸問題在于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的構(gòu)建和運(yùn)用，而藍(lán)墨云班課平臺(tái)上提供了作業(yè)小組任務(wù)、活動(dòng)庫(kù)、投票問卷等多個(gè)模塊，教師依據(jù)教學(xué)目標(biāo)和內(nèi)容可選擇單個(gè)和多個(gè)模塊來開展教學(xué)活動(dòng)，很好地解決了難題。

4.3 關(guān)于翻轉(zhuǎn)課堂

實(shí)施翻轉(zhuǎn)課堂，教師的備課工作是其中關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，重點(diǎn)在于資源簡(jiǎn)潔、重點(diǎn)突出，活動(dòng)有效。要緊扣教學(xué)目標(biāo)和內(nèi)容制作相關(guān)資源，要做出能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的內(nèi)容和形式（如視頻、圖片、微課、超鏈接等）。并根據(jù)教學(xué)進(jìn)度發(fā)布資源，以防引發(fā)超限效應(yīng)。高校教師翻轉(zhuǎn)課堂的設(shè)計(jì)與實(shí)施，首先要激發(fā)學(xué)生自學(xué)的興趣傾向和價(jià)值感知，以培養(yǎng)學(xué)生養(yǎng)成良好的思考和學(xué)習(xí)習(xí)慣。其次要為學(xué)生提供展示自我的機(jī)會(huì)，進(jìn)行鼓勵(lì)教育，讓每名學(xué)生相信翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式是知識(shí)豐富與素養(yǎng)提升的重要途徑[9]。翻轉(zhuǎn)課堂中讓學(xué)生參與進(jìn)來，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情比起教授知識(shí)本身更重要。

5 結(jié)語(yǔ)

基于標(biāo)準(zhǔn)化病人和藍(lán)墨云班課診斷學(xué)翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)，借助“互聯(lián)網(wǎng)+”，課前推送教學(xué)資源，學(xué)生可先進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，課堂上師生互動(dòng)。教學(xué)環(huán)節(jié)中完成對(duì)學(xué)生的過程性考核，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題。使教師的角色由知識(shí)傳授者變?yōu)椤敖虒W(xué)引導(dǎo)師”。圍繞“以學(xué)生為中心”，注重“教”與“學(xué)”的相互滲透和融合，來構(gòu)建“教與學(xué)統(tǒng)一”的翻轉(zhuǎn)課堂實(shí)用教學(xué)流程模式。通過師生在云班課的教學(xué)互動(dòng)，學(xué)生與SP模擬臨床情景的實(shí)踐中促進(jìn)和實(shí)現(xiàn)學(xué)生的知識(shí)內(nèi)化，培養(yǎng)學(xué)生深層理解，舉一反三的能力，而不是機(jī)械地訓(xùn)練。翻轉(zhuǎn)課堂中的學(xué)生相比傳統(tǒng)課堂中的學(xué)生更加注意自己的學(xué)習(xí)過程[10]。使學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性增強(qiáng)，進(jìn)而使教學(xué)效果得到提升。