黃振華 楊晨 羅宇玲 鄧瓊 戎曉祥

1南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院腫瘤內(nèi)科（廣州 510515）；2南方醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院（廣州 510515）

骨肉瘤是骨組織最常見的原發(fā)實體瘤。臨床工作中發(fā)現(xiàn)骨肉瘤的預后差異較大，即使同樣的TNM分期、同樣的病理分化程度，也會具有不同的預后，這就提示我們還有其他因素影響骨肉瘤的預后。過去十幾年，研究者致力于發(fā)掘影響癌癥進展的因素，研究表明：全身炎癥反應（system inflammation response，SIR）在癌癥患者病情進展中發(fā)揮重要作用，在預測癌癥患者生存中有顯著意義［1-5］。SIR可通過患者的血液檢測指標及基于炎癥指標的評分系統(tǒng)反映，如C反應蛋白（CRP）、中性粒細胞計數(shù)、格拉斯哥預后評分（Glasgow prognostic score/modified GPS，GPS/mGPS）、中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophil lymphocyte ratio，NLR）、血小板/淋巴細胞比值（platelet lymphocyte ratio，PLR）等。臨床醫(yī)生所面臨的挑戰(zhàn)是如何根據(jù)每位患者的炎癥反應程度正確地評估患者的預后從而更好地將患者進行風險程度分層，為臨床治療決策提供幫助。

最近發(fā)表的一篇Meta分析結果顯示GPS/mGPS和NLR對癌癥的預后預測價值優(yōu)于其他炎癥標志物［1］，并且這兩個標志物（評分系統(tǒng)）可依據(jù)血常規(guī)和血生化檢測結果而獲取，不需要另外的檢測，不增加患者醫(yī)療費用。據(jù)筆者所知，目前國內(nèi)尚無研究評價mGPS和NLR在骨肉瘤預后評估中的作用。故本研究擬探討mGPS和NLR在骨肉瘤預后評估中的價值，以利于臨床醫(yī)生對骨肉瘤患者盡早做出危險分層來指導治療決策。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究收集從2008年1月1日至2016年12月31日在南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院住院并經(jīng)組織學病理診斷為骨肉瘤的所有患者病例資料。入組標準：（1）一線化療方案為AP（多柔吡星45 mg/m2d1～2+順鉑75～100 mg/m2d1或分3 d）或MAP（大劑量甲氨蝶呤8～12 g/m2+多柔吡星45 mg/m2d1～2+順鉑75～100 mg/m2d1或分3 d），至少接受6周期的化療方案；（2）接受新輔助化療、手術切除和輔助化療（除非在術前化療時期發(fā)生轉移而失去手術機會）。值得注意的是，那些接受少于6周期化療而發(fā)生死亡或出現(xiàn)病情進展而中斷治療的病例也要入選研究組。最終，本研究抽取了103例有隨訪記錄的患者，其中男63例（61.2%），女40例（38.8%）。男∶女=1.575∶1；患者的年齡4～64歲，中位值17歲，平均22.37歲。其中，年齡＞40歲者僅占13.6%。本次臨床研究項目符合人體試驗倫理學標準并獲得本單位倫理委員會的批準。所有入組病例均獲取患者或患者家屬所簽署的知情同意文件。

1.2 研究方法回顧性記錄以下患者信息：性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤大小、初診時是否發(fā)生遠處轉移、手術方式（保肢術或截肢術）、與全身炎癥反應相關的血液化驗結果（CRP、血清白蛋白、白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、血小板計數(shù)）、診斷時間、復發(fā)或第一次疾病進展時間、死亡時間等。血液化驗數(shù)據(jù)采自治療開始前的血液樣本。mGPS系統(tǒng)評分標準如下：CRP升高（＞10 mg/L）伴有低蛋白血癥（＜35 g/L）者記為2分，CRP升高且白蛋白正常者記為1分，CRP正常者記為0分［3］。NLR為中性粒細胞計數(shù)與淋巴細胞計數(shù)比值。

1.3 隨訪及觀察指標本研究對入組患者進行門診隨訪或電話隨訪，隨訪截止日期為2017年10月31日。中位隨訪時間為43個月。主要觀察指標為總生存期（overall survival，OS），定義為從確診日期至任何原因引起死亡的日期或末次隨訪的時間。次要觀察指標為無事件生存期（event-free survival，EFS），定義為從確診日期至疾病復發(fā)或進展或死亡（以先發(fā)生的計算）或末次隨訪的時間。

1.4 統(tǒng)計學方法利用獨立樣本t檢驗或Mann-Whitney檢驗分析NLR和臨床病理特征的相關性，χ2檢驗分析mGPS和臨床病理特征的相關性。連續(xù)變量NLR做ROC曲線分析，根據(jù)最大約登指數(shù)選定NLR的最佳界值（cut-off point）。生存分析采用Kaplan-Meier方法并繪制生存曲線，顯著性檢驗采用Log-rank檢驗。Cox回歸單因素分析中顯著性檢驗（P≤0.10）的變量用Cox比例風險回歸模型作多因素分析。列線圖采用R3.4.3軟件構建，采用c-index評價預測精確度。所有的統(tǒng)計學分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床病理特征與NLR、mGPS的相關性分析性別（P=0.898）、年齡（P=0.322）、腫瘤部位（P=0.056）、腫瘤大?。≒=0.512）、初診時有無轉移（P=0.082）、手術方式（P=0.655）與NLR無顯著相關性（表1）；不同mGPS組間，性別（P=0.039）、年齡（P=0.000）、腫瘤部位（P=0.030）差異具有統(tǒng)計學意義，而腫瘤大?。≒=0.551）、初診時有無轉移（P=0.635）、手術方式（P=0.261）差異無統(tǒng)計學意義（表2）。

2.2 NLR和mGPS的AUC和NLR界值以OS作為觀察終點時，NLR和mGPS的AUC值分別為0.651和0.603（圖1A），NLR的最佳界值是2.70（敏感性66%，特異性63%）；同樣地以EFS作為觀察終點時，NLR和mGPS的AUC值分別為0.621和0.645（圖1B），NLR的最佳界值是3.03（敏感性80%，特異性54%）。分別根據(jù)OS和EFS的NLR最佳界值劃分為高NLR組（大于或等于最佳界值）和低NLR組（小于最佳界值）。

2.3 OS和EFS的預后因子分析OS的單因素分析中，腫瘤部位（P=0.001）、初診時有無轉移（P=0.001）、NLR（P=0.007）和 mGPS（P=0.004）是影響骨肉瘤OS的相關因素，而性別、年齡、腫瘤大小、手術方式對骨肉瘤的OS沒有顯著性影響；進一步用Cox比例風險回歸模型作多因素分析，結果顯示腫瘤部位（P=0.023）、初診時有無轉移（P=0.000）、NLR（P=0.011）和 mGPS（P=0.007）是骨肉瘤患者OS的獨立預后因子（表3）。

表1 臨床病理特征與NLR之間的相關性分析Tab.1 The relationship between clinical characteristics and NLR

圖1 NLR和mGPS的ROC曲線Fig.1 ROC curve of NLR and mGPS

EFS的單因素分析中，腫瘤部位（P=0.012）、初診時有無轉移（P=0.033）、NLR（P=0.007）和mGPS（P=0.003）對骨肉瘤EFS有預測價值，而性別、年齡、腫瘤大小、手術方式跟患者EFS無顯著相關性；多因素分析結果顯示初診時有無轉移（P=0.029）、NLR（P=0.032）和 mGPS（P=0.014）仍具有統(tǒng)計學差異，而腫瘤部位（P=0.093）不是EFS的獨立預后因子（表4）。比較而言，低NLR和低mGPS具有更優(yōu)的總生存時間和無事件生存時間（圖2）。

表2 臨床病理特征與mGPS之間的相關性分析Tab.2 The relationship between clinical characteristics and mGPS 例

2.4 Nomogram預后評分系統(tǒng)根據(jù)Cox比例風險回歸模型多因素分析結果，用列線圖對OS和EFS根據(jù)獨立預后因子做預后預測模型（圖3）。通過列線圖可以計算出患者3年和5年總生存率、2年和3年EFS。OS和EFS相應的一致性指數(shù)（C-index）分別是0.689和0.685。

3 討論

本研究表明mGPS和NLR是骨肉瘤患者OS和EFS的獨立預后因子，同時研究顯示腫瘤部位和初診時有無轉移是骨肉瘤的獨立預后影響因素，這與此前一些研究報道結論一致［6-7］。

與GPS相比，mGPS能更準確預測癌癥患者預后，因此本研究中采用的是改良版格拉斯哥預后評分（mGPS）。此前有大量的研究證實了mGPS在肺癌、胃癌、胰腺癌、直腸癌、淋巴瘤、膽管癌、血液系統(tǒng)腫瘤、前列腺癌、腎癌、肝細胞癌、宮頸癌等腫瘤中的預后作用［1］，而本研究首次證明了mGPS在骨肉瘤中的預后價值。從圖2可以發(fā)現(xiàn)：隨著mGPS評分的升高，骨肉瘤患者的OS和EFS顯著下降，生存曲線差距顯著，P值提示差距具有統(tǒng)計學意義。這與其他學者的研究報道一致［8-10］。

表3 影響骨肉瘤總生存期的單因素和多因素分析Tab.3 Univariate and mutilvariate analyses for OS in osteosarcoma patients

表4 影響骨肉瘤無事件生存期的單因素和多因素分析Tab.4 Univariate and mutilvariate analyses for EFS in osteosarcoma patients

圖2 根據(jù)mGPS和NLR水平的骨肉瘤患者的總生存期和無事件生存期的生存曲線Fig.2 Survival curves of（A and B）OS and（C and D）EFS in the osteosarcomas

另一類研究較多的SIR標志物是由循環(huán)血白細胞計數(shù)組合而成的聯(lián)合標志物包括NLR、PLR和LMR，其中NLR得到一致性驗證成功率最高［1］。本研究中以AUC曲線計算的約登指數(shù)最大值作為最佳界值（cut-off point）將NLR劃分為低NLR組和高NLR組，結果顯示：與低NLR組患者比較，高NLR組患者具有更差的OS和EFS，風險比分別為2.060和1.688，均具有統(tǒng)計學差異。這一結果也與國內(nèi)外學者研究結論一致［11-14］。

在以腫瘤部位、初診時有無轉移、NLR和mGPS 4個獨立危險因素構建的列線圖模型中，分數(shù)越高表明預后越差，C-index指數(shù)接近0.7，表明該列線圖預測模型具有良好的區(qū)分度與準確性，可以對骨肉瘤的預后進行有效評估的預測。

圖3 預測骨肉瘤的總生存期（A）和無事件生存期（B）的NomogramFig.3 Osteosarcoma survival nomogram for（A）OS and（B）EFS

本研究選取的是在全世界一致成功驗證率最高的兩個SIR標志物：mGPS和NLR。其中，NLR的劃分界值在不同的國家地區(qū)、不同的人種中差別較大，而NLR的檢測是客觀的，如此大差異的原因可能跟遺傳和環(huán)境因素有關。AZAB等［15］報道了一篇含有＞9 000例患者的綜述，在美國患者人群中NLR具有種族差異，總體人群的平均NLR是2.15，黑人是1.76，西班牙裔是2.08，白種人是2.24。同時，糖尿病、心血管疾病、吸煙和高BMI患者具有更高的NLR。而GPS/mGPS就不存在這種差異，因為GPS/mGPS具有國際公認的系統(tǒng)評分標準，這種評分系統(tǒng)簡單、客觀、容易標準化。因此在癌癥患者的隨機臨床試驗中可重復性更好。GPS/mGPS成為一個最容易被廣泛驗證的標志物。而SIR的這種預后價值，使腫瘤的預后不僅由腫瘤本身的TNM分期決定而且還受宿主SIR的影響。

雖然本研究選取了治療方案幾乎一致的患者，以盡可能減小治療相關的偏倚從而使得分析結果更可靠、可信。但是需要指出的是，仍然存在一些不足。本研究是單中心、回顧性研究，而且樣本量較小，目前的研究結論需其他中心、大樣本的前瞻性隨機臨床試驗進一步驗證。

綜上，本研究以骨肉瘤患者為研究對象，研究全身炎癥反應的預后價值。結果顯示mGPS和NLR都是骨肉瘤的獨立預后因子，高mGPS和高NLR具有較差的OS和EFS。其他的獨立預后因子還包括腫瘤部位和初診時是否發(fā)生轉移。