郭英 羅薇 丁霏 李貴星

1四川大學(xué)華西醫(yī)院實驗醫(yī)學(xué)科（成都 610041）；2四川大學(xué)華西第二醫(yī)院檢驗科（成都 610041）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是急診胸痛患者常見的臨床診斷，心電圖ST段典型抬高以及高敏肌鈣蛋白（high sensitivity troponin，hs-cTn）異常升高的患者易診斷和鑒別診斷，而初次高敏肌鈣蛋白（high sensitivity troponin，hs-cTn）正常伴無典型ST段改變（弓背性抬高）的患者一直是急診胸痛患者診斷的難點。大量研究表明心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）對AMI的診斷敏感性和特異性隨著檢測方法的改進得到提高，并逐步成為診斷 AMI的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1-3］。2015年歐洲心臟病協(xié)會新發(fā)布的非ST段抬高急性冠脈綜合征管理指南［4］提出對急性胸痛患者應(yīng)進行0/3 h動態(tài)觀察。本研究前期研究表明心電圖無典型缺血、初次hs-cTnT≤14 ng/L的胸痛患者可以安全排除AMI［5］，但尚缺乏非典型ST段抬高胸痛患者診斷和排除AMI的具體標(biāo)準(zhǔn)?；诖?，本文通過對初次就診心電圖非典型ST段改變且hs-cTnT正常的胸痛患者進行研究，建立中國人群該類患者診斷和排除AMI的策略，幫助臨床醫(yī)生準(zhǔn)確診斷，更好為患者服務(wù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象納入2016年1月至2017年1月四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科就診的胸痛持續(xù)至少20 min、臨床診斷提示急性冠脈綜合征、心電圖非典型ST段抬高伴初次hs-cTnT水平≤14 ng/L的胸痛患者639例，收集患者胸痛發(fā)生時間、心電圖和hs-cTnT值等臨床資料。排除年齡＜18歲、孕婦、由其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診至本院、入院前兩個星期內(nèi)有支架手術(shù)治療、未3 h后再次檢測hs-cTnT水平的患者共486例。每例疑似AMI的患者，由我院急診科醫(yī)生或心內(nèi)科醫(yī)生根據(jù)患者相關(guān)檢查，依據(jù)當(dāng)前急性心肌梗死診治指南［6］做出診斷。

1.2 研究方法計算初次hs-cTnT≤14 ng/L、心電圖非典型ST段抬高并動態(tài)觀察3 h hs-cTnT水平的胸痛患者最佳納入和排除AMI的閾值（納入閾值為陽性預(yù)測值和特異性均最高時的截點值，排除閾值為陰性預(yù)測值和靈敏度均最高時的截點值）以及ROC曲線下面積（AUC）、靈敏度、特異度、陰性預(yù)測價值和陽性預(yù)測價值等指標(biāo)，評估動態(tài)觀察0/3 h策略對初次hs-cTnT≤14 ng/L、心電圖非典型ST段抬高胸痛患者納入和排除AMI的診斷價值。hs-cTnT檢測使用羅氏Cobas-E601化學(xué)發(fā)光分析儀及配套試劑進行檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理。正態(tài)分布資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用方差分析；非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)（四分位間距）表示，分析用Pearson χ2檢驗或秩和檢驗；雙側(cè)檢驗P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較最終納入符合要求的研究對象共153例，心電圖表現(xiàn)為非典型ST段抬高，初次hs-cTnT水平均≤14 ng/L，根據(jù)最終診斷是否為AMI分為AMI組和非AMI組，比較兩組各項基本資料（表1），結(jié)果顯示：兩組在年齡和糖尿病患病率比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余差異無統(tǒng)計學(xué)意義；47例非AMI患者最終診斷情況見表2，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病為主要原因，占所有研究對象的46.80%，其中心絞痛占29.78%。

表1 研究對象一般資料Tab.1 Characteristics of patients例（%）

表2 47例非AMI最終診斷占所有研究對象的構(gòu)成比Tab.2 The proportion for final diagnosis of non-AMI patients 例（%）

2.2 動態(tài)觀察0/3 h策略對AMI的診斷價值對心電圖非典型ST段抬高、初次hs-cTnT≤14 ng/L并動態(tài)觀察3 h hs-cTnT水平的胸痛患者計算納入與排除AMI的閾值。結(jié)果如表3顯示，動態(tài)觀察3 h對排除AMI的絕對變化與相對變化值ROC曲線下面積差異無統(tǒng)計學(xué)意義，急診胸痛患者若初次hs-cTnT≤14 ng/L、動態(tài)觀察3 h后絕對變化＜60 ng/L、相對變化不超過45%可安全排除AMI，陰性預(yù)測值為100%；動態(tài)觀察3 h對納入AMI的絕對變化ROC曲線下面積優(yōu)于相對變化，急診胸痛患者若初次hs-cTnT≤14 ng/L、動態(tài)觀察3 h后絕對變化＞112 ng/L、相對變化超過120%可納入AMI，陽性預(yù)測值為80%。ROC曲線見圖1。

2.3 納入排除AMI的診斷流程心電圖非ST段抬高、0 h hs-cTnT水平低于14 ng/L的胸痛患者中AMI的納入排除流程見圖2。根據(jù)ROC曲線及各診斷指標(biāo)比較，對初次hs-cTnT值正常、可疑AMI的胸痛患者，動態(tài)觀察3 h后若hs-cTnT絕對變化超過112 ng/L或相對變化超過120%可納入AMI，PPV為80%，若動態(tài)觀察3 h后hs-cTnT絕對變化不超過60 ng/L或相對變化不超過45%則可排除AMI，NPV為100%。動態(tài)觀察3 h hs-cTnT絕對變化在60～112 ng/L或相對變化在45%～120%之間的胸痛患者，建議繼續(xù)觀察或做進一步檢查。

表3 動態(tài)觀察0/3 h策略對AMI的納入與排除的診斷價值Tab.3 The diagnostic value for dynamic observation of hs-cTnT among AMI patients

圖1 診斷策略ROC曲線Fig.1 The ROC curve of diagnostic strategies

圖2 AMI診斷策略流程圖Fig.2 The diagnosis flowchart of AMI patients

3 討論

急性冠脈綜合征包括急性心肌梗死和心絞痛，是急診科胸痛患者最主要的死因，臨床上患者常以胸痛為就診原因，盡早鑒別胸痛患者中的AMI并快速給予循證治療、準(zhǔn)確排除非AMI患者可大幅度降低病死率。心肌標(biāo)志物對非ST段抬高的AMI診斷，危險分層以及治療非常重要。肌鈣蛋白對心肌損傷的診斷價值比肌酸激酶、肌酸激酶同工酶以及肌紅蛋白都敏感且特異［7-8］，且心肌梗死定義［9］強調(diào)心肌肌鈣蛋白在AMI診斷中的“核心地位”，使其成為心肌損傷的首選檢測標(biāo)志物。

國內(nèi)外大量研究表明［10-15］，對于非ST段抬高的胸痛患者，hs-cTnT絕對變化診斷價值優(yōu)于相對變化，本研究中hs-cTnT排除AMI的絕對變化AUC略低于相對變化，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。究其原因為納入的研究對象中有47例非AMI患者，占所有患者的30.72%，該部分患者hs-cTnT水平升高的相對變化比絕對變化更明顯，一定程度上造成統(tǒng)計結(jié)果偏倚；而納入AMI的絕對變化AUC高于相對變化，與上述研究結(jié)果一致。另外，由于排除了初次hs-cTnT值正常、未3 h后再次檢測hs-cTnT水平做動態(tài)觀察、轉(zhuǎn)診以及入院前兩個星期內(nèi)有支架手術(shù)治療的的胸痛患者，導(dǎo)致實際納入的研究對象中AMI比例較高。

有研究提出［16］，hs-cTnT在臨床的使用不僅不會造成冠脈造影應(yīng)用的增加和不合理使用，反而會縮短胸痛患者急診留觀時間以及減少運動壓力試驗的應(yīng)用。根據(jù)2015年歐洲心臟病協(xié)會新發(fā)布的非ST段抬高急性冠脈綜合征管理指南［4］，對于心電圖無典型缺血表現(xiàn)的胸痛患者，應(yīng)進行0/3 h動態(tài)觀察hs-cTnT水平。初次hs-cTnT≤14 ng/L的胸痛患者，采用動態(tài)觀察0/3 h策略排除AMI患者，NPV可達到100%；對可疑AMI患者的納入，動態(tài)觀察3 h絕對變化值超過112 ng/L、相對變化值超過120%則納入，3 h絕對變化值或相對變化值分別在60～112 ng/L和45%～120%之間的胸痛患者可繼續(xù)觀察或做下一步檢查明確診斷。由于樣本量較小且為回顧性研究，本研究未對使用動態(tài)觀察0/3 h策略納入與排除的AMI患者跟蹤隨訪，下一步將會擴大樣本量做前瞻性臨床試驗并完善上述不足。