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        非典型ST段抬高伴高敏肌鈣蛋白T正常的胸痛患者納入與排除急性心肌梗死的方法

        2018-11-07 11:45:18郭英羅薇丁霏李貴星
        實用醫(yī)學(xué)雜志 2018年20期
        關(guān)鍵詞:非典型肌鈣蛋白胸痛

        郭英 羅薇 丁霏 李貴星

        1四川大學(xué)華西醫(yī)院實驗醫(yī)學(xué)科(成都 610041);2四川大學(xué)華西第二醫(yī)院檢驗科(成都 610041)

        急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是急診胸痛患者常見的臨床診斷,心電圖ST段典型抬高以及高敏肌鈣蛋白(high sensitivity troponin,hs-cTn)異常升高的患者易診斷和鑒別診斷,而初次高敏肌鈣蛋白(high sensitivity troponin,hs-cTn)正常伴無典型ST段改變(弓背性抬高)的患者一直是急診胸痛患者診斷的難點。大量研究表明心肌肌鈣蛋白T(cardiac troponin T,cTnT)對AMI的診斷敏感性和特異性隨著檢測方法的改進得到提高,并逐步成為診斷 AMI的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1-3]。2015年歐洲心臟病協(xié)會新發(fā)布的非ST段抬高急性冠脈綜合征管理指南[4]提出對急性胸痛患者應(yīng)進行0/3 h動態(tài)觀察。本研究前期研究表明心電圖無典型缺血、初次hs-cTnT≤14 ng/L的胸痛患者可以安全排除AMI[5],但尚缺乏非典型ST段抬高胸痛患者診斷和排除AMI的具體標(biāo)準(zhǔn)?;诖?,本文通過對初次就診心電圖非典型ST段改變且hs-cTnT正常的胸痛患者進行研究,建立中國人群該類患者診斷和排除AMI的策略,幫助臨床醫(yī)生準(zhǔn)確診斷,更好為患者服務(wù)。

        1 對象與方法

        1.1 研究對象納入2016年1月至2017年1月四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科就診的胸痛持續(xù)至少20 min、臨床診斷提示急性冠脈綜合征、心電圖非典型ST段抬高伴初次hs-cTnT水平≤14 ng/L的胸痛患者639例,收集患者胸痛發(fā)生時間、心電圖和hs-cTnT值等臨床資料。排除年齡<18歲、孕婦、由其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診至本院、入院前兩個星期內(nèi)有支架手術(shù)治療、未3 h后再次檢測hs-cTnT水平的患者共486例。每例疑似AMI的患者,由我院急診科醫(yī)生或心內(nèi)科醫(yī)生根據(jù)患者相關(guān)檢查,依據(jù)當(dāng)前急性心肌梗死診治指南[6]做出診斷。

        1.2 研究方法計算初次hs-cTnT≤14 ng/L、心電圖非典型ST段抬高并動態(tài)觀察3 h hs-cTnT水平的胸痛患者最佳納入和排除AMI的閾值(納入閾值為陽性預(yù)測值和特異性均最高時的截點值,排除閾值為陰性預(yù)測值和靈敏度均最高時的截點值)以及ROC曲線下面積(AUC)、靈敏度、特異度、陰性預(yù)測價值和陽性預(yù)測價值等指標(biāo),評估動態(tài)觀察0/3 h策略對初次hs-cTnT≤14 ng/L、心電圖非典型ST段抬高胸痛患者納入和排除AMI的診斷價值。hs-cTnT檢測使用羅氏Cobas-E601化學(xué)發(fā)光分析儀及配套試劑進行檢測。

        1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理。正態(tài)分布資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較用方差分析;非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)(四分位間距)表示,分析用Pearson χ2檢驗或秩和檢驗;雙側(cè)檢驗P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 一般資料比較最終納入符合要求的研究對象共153例,心電圖表現(xiàn)為非典型ST段抬高,初次hs-cTnT水平均≤14 ng/L,根據(jù)最終診斷是否為AMI分為AMI組和非AMI組,比較兩組各項基本資料(表1),結(jié)果顯示:兩組在年齡和糖尿病患病率比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其余差異無統(tǒng)計學(xué)意義;47例非AMI患者最終診斷情況見表2,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病為主要原因,占所有研究對象的46.80%,其中心絞痛占29.78%。

        表1 研究對象一般資料Tab.1 Characteristics of patients例(%)

        表2 47例非AMI最終診斷占所有研究對象的構(gòu)成比Tab.2 The proportion for final diagnosis of non-AMI patients 例(%)

        2.2 動態(tài)觀察0/3 h策略對AMI的診斷價值對心電圖非典型ST段抬高、初次hs-cTnT≤14 ng/L并動態(tài)觀察3 h hs-cTnT水平的胸痛患者計算納入與排除AMI的閾值。結(jié)果如表3顯示,動態(tài)觀察3 h對排除AMI的絕對變化與相對變化值ROC曲線下面積差異無統(tǒng)計學(xué)意義,急診胸痛患者若初次hs-cTnT≤14 ng/L、動態(tài)觀察3 h后絕對變化<60 ng/L、相對變化不超過45%可安全排除AMI,陰性預(yù)測值為100%;動態(tài)觀察3 h對納入AMI的絕對變化ROC曲線下面積優(yōu)于相對變化,急診胸痛患者若初次hs-cTnT≤14 ng/L、動態(tài)觀察3 h后絕對變化>112 ng/L、相對變化超過120%可納入AMI,陽性預(yù)測值為80%。ROC曲線見圖1。

        2.3 納入排除AMI的診斷流程心電圖非ST段抬高、0 h hs-cTnT水平低于14 ng/L的胸痛患者中AMI的納入排除流程見圖2。根據(jù)ROC曲線及各診斷指標(biāo)比較,對初次hs-cTnT值正常、可疑AMI的胸痛患者,動態(tài)觀察3 h后若hs-cTnT絕對變化超過112 ng/L或相對變化超過120%可納入AMI,PPV為80%,若動態(tài)觀察3 h后hs-cTnT絕對變化不超過60 ng/L或相對變化不超過45%則可排除AMI,NPV為100%。動態(tài)觀察3 h hs-cTnT絕對變化在60~112 ng/L或相對變化在45%~120%之間的胸痛患者,建議繼續(xù)觀察或做進一步檢查。

        表3 動態(tài)觀察0/3 h策略對AMI的納入與排除的診斷價值Tab.3 The diagnostic value for dynamic observation of hs-cTnT among AMI patients

        圖1 診斷策略ROC曲線Fig.1 The ROC curve of diagnostic strategies

        圖2 AMI診斷策略流程圖Fig.2 The diagnosis flowchart of AMI patients

        3 討論

        急性冠脈綜合征包括急性心肌梗死和心絞痛,是急診科胸痛患者最主要的死因,臨床上患者常以胸痛為就診原因,盡早鑒別胸痛患者中的AMI并快速給予循證治療、準(zhǔn)確排除非AMI患者可大幅度降低病死率。心肌標(biāo)志物對非ST段抬高的AMI診斷,危險分層以及治療非常重要。肌鈣蛋白對心肌損傷的診斷價值比肌酸激酶、肌酸激酶同工酶以及肌紅蛋白都敏感且特異[7-8],且心肌梗死定義[9]強調(diào)心肌肌鈣蛋白在AMI診斷中的“核心地位”,使其成為心肌損傷的首選檢測標(biāo)志物。

        國內(nèi)外大量研究表明[10-15],對于非ST段抬高的胸痛患者,hs-cTnT絕對變化診斷價值優(yōu)于相對變化,本研究中hs-cTnT排除AMI的絕對變化AUC略低于相對變化,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。究其原因為納入的研究對象中有47例非AMI患者,占所有患者的30.72%,該部分患者hs-cTnT水平升高的相對變化比絕對變化更明顯,一定程度上造成統(tǒng)計結(jié)果偏倚;而納入AMI的絕對變化AUC高于相對變化,與上述研究結(jié)果一致。另外,由于排除了初次hs-cTnT值正常、未3 h后再次檢測hs-cTnT水平做動態(tài)觀察、轉(zhuǎn)診以及入院前兩個星期內(nèi)有支架手術(shù)治療的的胸痛患者,導(dǎo)致實際納入的研究對象中AMI比例較高。

        有研究提出[16],hs-cTnT在臨床的使用不僅不會造成冠脈造影應(yīng)用的增加和不合理使用,反而會縮短胸痛患者急診留觀時間以及減少運動壓力試驗的應(yīng)用。根據(jù)2015年歐洲心臟病協(xié)會新發(fā)布的非ST段抬高急性冠脈綜合征管理指南[4],對于心電圖無典型缺血表現(xiàn)的胸痛患者,應(yīng)進行0/3 h動態(tài)觀察hs-cTnT水平。初次hs-cTnT≤14 ng/L的胸痛患者,采用動態(tài)觀察0/3 h策略排除AMI患者,NPV可達到100%;對可疑AMI患者的納入,動態(tài)觀察3 h絕對變化值超過112 ng/L、相對變化值超過120%則納入,3 h絕對變化值或相對變化值分別在60~112 ng/L和45%~120%之間的胸痛患者可繼續(xù)觀察或做下一步檢查明確診斷。由于樣本量較小且為回顧性研究,本研究未對使用動態(tài)觀察0/3 h策略納入與排除的AMI患者跟蹤隨訪,下一步將會擴大樣本量做前瞻性臨床試驗并完善上述不足。

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