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        布托啡諾在ICU心臟術(shù)后機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用

        2018-11-07 11:45:16胡蘇武曉靈
        實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志 2018年20期
        關(guān)鍵詞:布托咪定美托

        胡蘇 武曉靈

        華中科技大學(xué)附屬武漢中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(武漢430014)

        心臟術(shù)后機(jī)械通氣患者疼痛非常常見,疼痛與手術(shù)、各種引流管、咳嗽、呼吸功能鍛煉及康復(fù)活動(dòng)等有關(guān),恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可改善患者預(yù)后[1-3]。布托啡諾是一種新型混合阿片類受體激動(dòng)與拮抗劑,其作用機(jī)制主要是通過代謝產(chǎn)物激動(dòng)κ受體,同時(shí)對(duì)μ受體也產(chǎn)生激動(dòng)和拮抗的雙重作用,具有十分良好的鎮(zhèn)痛效果,鎮(zhèn)痛效價(jià)強(qiáng)度是嗎啡的5~8倍[4-5],同時(shí)有一定的鎮(zhèn)靜效果[6],但其在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)心臟術(shù)后機(jī)械通氣患者中的鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜效果及安全性研究尚不多見。本研究探討布托啡諾聯(lián)合右美托咪定對(duì)ICU心臟術(shù)后機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜效果及安全性,為心臟術(shù)后患者快速康復(fù)提供更多的理論依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料采用前瞻性病例對(duì)照研究方法,選取我院ICU 2015年1月至2017年11月收治的心臟術(shù)后行有創(chuàng)機(jī)械通氣患者249例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為布托啡諾+右美托咪定組(布托啡諾組,n=125例)和芬太尼+右美托咪定組(芬太尼組,n=124例),記錄兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)種類、術(shù)中麻醉時(shí)間及術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)心臟術(shù)后有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間超過24 h。排除標(biāo)準(zhǔn):對(duì)阿片類藥物過敏者;存在心動(dòng)過緩(心率≤50次/min)、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重心律失常者;腦損害和顱內(nèi)壓升高者;妊娠或哺乳期婦女。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有治療均獲得患者或家屬知情同意。

        1.2 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方法兩組患者入ICU后行呼吸機(jī)輔助通氣,均給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物治療,布托啡諾以10 μg/(kg·h)為起始劑量持續(xù)靜脈泵入,芬太尼以0.5 μg/(kg·h)為起始劑量持續(xù)靜脈泵入。

        1.3 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)估對(duì)疼痛的評(píng)估采用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(CPOT)評(píng)分,CPOT評(píng)分為0~2分認(rèn)為鎮(zhèn)痛效果達(dá)標(biāo);對(duì)鎮(zhèn)靜的評(píng)估采用Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜(RASS)評(píng)分,RASS評(píng)分為0~2分認(rèn)為鎮(zhèn)靜效果達(dá)標(biāo)。根據(jù)2013年ICU成人患者疼痛、躁動(dòng)和譫妄的處理(IPAD)指南強(qiáng)調(diào),首先鎮(zhèn)痛,再行淺鎮(zhèn)靜治療[7]。開始階段每隔5 min對(duì)患者進(jìn)行一次評(píng)估,如鎮(zhèn)痛不能達(dá)標(biāo),則調(diào)整布托啡諾10~20 μg/(kg·h),芬太尼0.5~1.0 μg/(kg·h)直至達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果。同時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分,給予右美托咪定0.5~0.7 μg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵入,調(diào)整劑量直至達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。兩組患者在治療期間每日評(píng)估維持最佳鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜深度。

        1.4 監(jiān)測指標(biāo)及參數(shù)分別記錄兩組患者用藥前(T0)、用藥后5 min(T1)、用藥后10 min(T2)、用藥后30 min(T3)和1 h(T4)、6 h(T5)、12 h(T6)、24 h(T7)、48 h(T8)的CPOT評(píng)分、RASS評(píng)分、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)等。同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組患者右美托咪定總用量、機(jī)械通氣時(shí)間、拔管時(shí)間、ICU住院時(shí)間及不良反應(yīng)(惡心嘔吐、呼吸抑制/暫停、低血壓、心動(dòng)過緩、頭昏/頭痛、瘙癢)的發(fā)生情況。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析,正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者一般資料入ICU時(shí)兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)種類、術(shù)中麻醉時(shí)間及術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表1。

        表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Clinical characteristics of the two groups±s

        表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Clinical characteristics of the two groups±s

        項(xiàng)目性別(男/女)年齡(歲)體質(zhì)量(kg)手術(shù)種類瓣膜置換術(shù)冠脈搭橋術(shù)其他術(shù)中麻醉時(shí)間(min)術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間(min)布托啡諾組(n=125)67/58 54.2±11.3 65.3±11.5芬太尼組(n=124)65/59 52.5±9.2 63.7±9.5 P值>0.05>0.05>0.05 45 52 28 289.3±57.2 105.8±33.4 42 57 25 278.5±55.3 106.4±31.8>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

        2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果比較治療開始后,通過調(diào)整布托啡諾、芬太尼及右美托咪定的輸注速度,兩組患者均可達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜目標(biāo)。布托啡諾組T0時(shí)間點(diǎn)的CPOT評(píng)分較芬太尼組更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。布托啡諾組使用右美托咪定的劑量小于芬太尼組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

        2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較兩組患者用藥前 MAP、HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。與用藥前比較,兩組患者鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜后MAP、HR均下降(P<0.05),兩組間各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

        2.4 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、拔管時(shí)間及ICU住院時(shí)間比較布托啡諾組機(jī)械通氣時(shí)間、拔管時(shí)間及ICU住院時(shí)間均較芬太尼組明顯縮短(P<0.05),見表3。

        2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較布托啡諾組不良反應(yīng)(惡心嘔吐、呼吸抑制/暫停、低血壓、心動(dòng)過緩、頭昏/頭痛、瘙癢)的發(fā)生率為4.8%(6/125),芬太尼組不良反應(yīng)的發(fā)生率為12.9%(16/124),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

        3 討論

        心臟術(shù)后患者多數(shù)需要機(jī)械通氣輔助呼吸,期間需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜支持,同時(shí)患者心功能不同程度受損,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略可以降低患者心臟及全身的氧耗,有利于心功能的恢復(fù)[8-12]。指南推薦心臟術(shù)后機(jī)械通氣患者應(yīng)采取在鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上的鎮(zhèn)靜策略[7],首先進(jìn)行充分的鎮(zhèn)痛可減輕患者的疼痛、焦慮及躁動(dòng),在此基礎(chǔ)上與鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用,可減少藥物的劑量及不良反應(yīng)[13]。

        表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分、血流動(dòng)力學(xué)及右美托咪定總用量比較Tab.2 Comparison of analgesic sedation scores at each time point,hemodynamic and total dexmedetomidine between the two groups ±s

        注:與芬太尼組比較,aP<0.05;CPOT:重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具評(píng)分;RASS:Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分

        組別布托啡諾組例數(shù)125右美托咪定總用量(μg)2 235a芬太尼組124時(shí)間T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 CPOT評(píng)分4.26±0.96 1.96±0.64a 1.86±0.55 1.90±0.61 1.91±0.65 1.89±0.60 1.85±0.57 1.80±0.52 1.79±0.80 4.31±1.02 2.58±0.94 1.98±0.72 1.95±0.70 1.92±0.68 1.90±0.66 1.88±0.61 1.86±0.59 1.83±0.54 RASS評(píng)分2.31±1.15-2.11±1.09-2.08±1.05-2.20±1.16-2.19±1.10-2.06±1.03-2.03±1.02-2.01±0.99-2.02±1.01 2.42±1.18-2.12±1.07-2.10±1.05-2.21±1.13-2.18±1.09-2.08±1.03-2.05±1.03-2.02±0.98-2.01±0.99 MAP(mmHg)89.6±12.5 78.3±10.6 80.5±11.3 79.6±12.2 85.4±11.3 82.5±10.8 86.4±11.5 84.3±10.6 80.9±10.7 88.9±11.8 79.3±10.9 81.4±11.2 80.5±10.7 84.6±10.8 83.2±11.1 86.0±11.6 83.5±11.2 81.7±10.3 HR(次/分)106.3±19.2 90.2±13.6 88.4±12.5 89.5±12.1 90.1±12.8 91.5±11.9 87.3±12.4 88.6±11.9 78.3±10.6 107.5±19.8 93.3±12.8 89.6±12.2 88.6±11.8 90.5±13.2 92.3±13.4 89.6±11.5 87.3±11.2 80.5±10.8 4 358

        表3 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、拔管時(shí)間及ICU住院時(shí)間比較Tab.3 Comparison of mechanical ventilation time,extubation time and ICU length of stay between the two groups±s

        表3 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、拔管時(shí)間及ICU住院時(shí)間比較Tab.3 Comparison of mechanical ventilation time,extubation time and ICU length of stay between the two groups±s

        注:與芬太尼組比較,aP<0.05

        組別布托啡諾組芬太尼組例數(shù)125 124機(jī)械通氣時(shí)間(h)53.3±17.2a 75.6±24.7拔管時(shí)間(min)38.5±8.4a 135.6±25.3 ICU住院時(shí)間(h)38.5±8.4a 112.6±28.5

        本研究結(jié)果顯示布托啡諾組右美托咪定總用量較芬太尼組明顯減少,且不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。蘇俊等[14]研究布托啡諾聯(lián)合右美托咪定在ICU患者中的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果,與芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖進(jìn)行比較,結(jié)果布托啡諾+右美托咪定組停藥后完全清醒時(shí)間、拔管時(shí)間均較芬太尼+咪達(dá)唑侖組縮短,重度嗆咳反應(yīng)、拔管后惡心的發(fā)生率較芬太尼+咪達(dá)唑侖組明顯減少(均P<0.05),與本研究結(jié)果相似。布托啡諾激動(dòng)κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)可減輕μ受體激動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的不良反應(yīng),如呼吸抑制、胃腸道抑制、瘙癢、免疫抑制、成癮等[15]。芬太尼為經(jīng)典阿片受體激動(dòng)劑,完全激動(dòng)μ受體,產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)上述不良反應(yīng)發(fā)生率也較高。

        表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較Tab.4 Comparison of adverse reactions between the two groups例

        本研究在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中,兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR基本穩(wěn)定,提示兩種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響均較小,布托啡諾對(duì)心臟術(shù)后機(jī)械通氣患者的血流動(dòng)力學(xué)影響與芬太尼相似。有研究報(bào)道布托啡諾可通過作用于κ阿片受體和ATP敏感性鉀離子通道,減少心肌丙二醛(MDA)的生成,從而發(fā)揮心肌保護(hù)作用[16],因此推薦可用于心臟術(shù)后患者鎮(zhèn)痛治療[8]。

        本研究結(jié)果顯示布托啡諾+右美托咪定組患者機(jī)械通氣時(shí)間、拔管時(shí)間及ICU住院時(shí)間均較芬太尼+右美托咪定組明顯縮短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。目前國內(nèi)外尚無相似的研究報(bào)道,這可能與布托啡諾有一定的鎮(zhèn)靜作用[6],主要在肝臟被代謝,70%~80%的藥物通過尿液消除,僅15%通過糞便消除,不易產(chǎn)生蓄積有關(guān),具體的機(jī)制尚需進(jìn)一步深入研究。

        本研究尚存在一定的局限性,本研究為單中心小樣本研究,在患者的選擇和數(shù)據(jù)的采集上可能存在一定的偏倚,尚需多中心大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)上述結(jié)果。

        總之,布托啡諾用于心臟術(shù)后機(jī)械通氣患者能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果,藥物起效快,與鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合應(yīng)用可以減少鎮(zhèn)靜藥物的劑量,明顯縮短機(jī)械通氣時(shí)間、拔管時(shí)間及ICU住院時(shí)間,不良反應(yīng)發(fā)生少,值得臨床推廣應(yīng)用。

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