胡蘇 武曉靈

華中科技大學(xué)附屬武漢中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（武漢430014）

心臟術(shù)后機(jī)械通氣患者疼痛非常常見，疼痛與手術(shù)、各種引流管、咳嗽、呼吸功能鍛煉及康復(fù)活動(dòng)等有關(guān)，恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可改善患者預(yù)后［1-3］。布托啡諾是一種新型混合阿片類受體激動(dòng)與拮抗劑，其作用機(jī)制主要是通過代謝產(chǎn)物激動(dòng)κ受體，同時(shí)對(duì)μ受體也產(chǎn)生激動(dòng)和拮抗的雙重作用，具有十分良好的鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛效價(jià)強(qiáng)度是嗎啡的5～8倍［4-5］，同時(shí)有一定的鎮(zhèn)靜效果［6］，但其在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）心臟術(shù)后機(jī)械通氣患者中的鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜效果及安全性研究尚不多見。本研究探討布托啡諾聯(lián)合右美托咪定對(duì)ICU心臟術(shù)后機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜效果及安全性，為心臟術(shù)后患者快速康復(fù)提供更多的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用前瞻性病例對(duì)照研究方法，選取我院ICU 2015年1月至2017年11月收治的心臟術(shù)后行有創(chuàng)機(jī)械通氣患者249例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為布托啡諾+右美托咪定組（布托啡諾組，n＝125例）和芬太尼+右美托咪定組（芬太尼組，n＝124例），記錄兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)種類、術(shù)中麻醉時(shí)間及術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）心臟術(shù)后有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間超過24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)阿片類藥物過敏者；存在心動(dòng)過緩（心率≤50次/min）、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重心律失常者；腦損害和顱內(nèi)壓升高者；妊娠或哺乳期婦女。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有治療均獲得患者或家屬知情同意。

1.2 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方法兩組患者入ICU后行呼吸機(jī)輔助通氣，均給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物治療，布托啡諾以10 μg/（kg·h）為起始劑量持續(xù)靜脈泵入，芬太尼以0.5 μg/（kg·h）為起始劑量持續(xù)靜脈泵入。

1.3 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)估對(duì)疼痛的評(píng)估采用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（CPOT）評(píng)分，CPOT評(píng)分為0～2分認(rèn)為鎮(zhèn)痛效果達(dá)標(biāo)；對(duì)鎮(zhèn)靜的評(píng)估采用Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜（RASS）評(píng)分，RASS評(píng)分為0～2分認(rèn)為鎮(zhèn)靜效果達(dá)標(biāo)。根據(jù)2013年ICU成人患者疼痛、躁動(dòng)和譫妄的處理（IPAD）指南強(qiáng)調(diào)，首先鎮(zhèn)痛，再行淺鎮(zhèn)靜治療［7］。開始階段每隔5 min對(duì)患者進(jìn)行一次評(píng)估，如鎮(zhèn)痛不能達(dá)標(biāo)，則調(diào)整布托啡諾10～20 μg/（kg·h），芬太尼0.5～1.0 μg/（kg·h）直至達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果。同時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分，給予右美托咪定0.5～0.7 μg/（kg·h）持續(xù)靜脈泵入，調(diào)整劑量直至達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。兩組患者在治療期間每日評(píng)估維持最佳鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜深度。

1.4 監(jiān)測指標(biāo)及參數(shù)分別記錄兩組患者用藥前（T0）、用藥后5 min（T1）、用藥后10 min（T2）、用藥后30 min（T3）和1 h（T4）、6 h（T5）、12 h（T6）、24 h（T7）、48 h（T8）的CPOT評(píng)分、RASS評(píng)分、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）等。同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組患者右美托咪定總用量、機(jī)械通氣時(shí)間、拔管時(shí)間、ICU住院時(shí)間及不良反應(yīng)（惡心嘔吐、呼吸抑制/暫停、低血壓、心動(dòng)過緩、頭昏/頭痛、瘙癢）的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料入ICU時(shí)兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)種類、術(shù)中麻醉時(shí)間及術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Clinical characteristics of the two groups±s

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Clinical characteristics of the two groups±s

項(xiàng)目性別（男/女）年齡（歲）體質(zhì)量（kg）手術(shù)種類瓣膜置換術(shù)冠脈搭橋術(shù)其他術(shù)中麻醉時(shí)間（min）術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間（min）布托啡諾組（n=125）67/58 54.2±11.3 65.3±11.5芬太尼組（n=124）65/59 52.5±9.2 63.7±9.5 P值＞0.05＞0.05＞0.05 45 52 28 289.3±57.2 105.8±33.4 42 57 25 278.5±55.3 106.4±31.8＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果比較治療開始后，通過調(diào)整布托啡諾、芬太尼及右美托咪定的輸注速度，兩組患者均可達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜目標(biāo)。布托啡諾組T0時(shí)間點(diǎn)的CPOT評(píng)分較芬太尼組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。布托啡諾組使用右美托咪定的劑量小于芬太尼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較兩組患者用藥前 MAP、HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。與用藥前比較，兩組患者鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜后MAP、HR均下降（P＜0.05），兩組間各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、拔管時(shí)間及ICU住院時(shí)間比較布托啡諾組機(jī)械通氣時(shí)間、拔管時(shí)間及ICU住院時(shí)間均較芬太尼組明顯縮短（P＜0.05），見表3。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較布托啡諾組不良反應(yīng)（惡心嘔吐、呼吸抑制/暫停、低血壓、心動(dòng)過緩、頭昏/頭痛、瘙癢）的發(fā)生率為4.8%（6/125），芬太尼組不良反應(yīng)的發(fā)生率為12.9%（16/124），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

心臟術(shù)后患者多數(shù)需要機(jī)械通氣輔助呼吸，期間需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜支持，同時(shí)患者心功能不同程度受損，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略可以降低患者心臟及全身的氧耗，有利于心功能的恢復(fù)［8-12］。指南推薦心臟術(shù)后機(jī)械通氣患者應(yīng)采取在鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上的鎮(zhèn)靜策略［7］，首先進(jìn)行充分的鎮(zhèn)痛可減輕患者的疼痛、焦慮及躁動(dòng)，在此基礎(chǔ)上與鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用，可減少藥物的劑量及不良反應(yīng)［13］。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分、血流動(dòng)力學(xué)及右美托咪定總用量比較Tab.2 Comparison of analgesic sedation scores at each time point,hemodynamic and total dexmedetomidine between the two groups ±s

注：與芬太尼組比較，aP＜0.05；CPOT:重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具評(píng)分；RASS:Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分

組別布托啡諾組例數(shù)125右美托咪定總用量（μg）2 235a芬太尼組124時(shí)間T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 CPOT評(píng)分4.26±0.96 1.96±0.64a 1.86±0.55 1.90±0.61 1.91±0.65 1.89±0.60 1.85±0.57 1.80±0.52 1.79±0.80 4.31±1.02 2.58±0.94 1.98±0.72 1.95±0.70 1.92±0.68 1.90±0.66 1.88±0.61 1.86±0.59 1.83±0.54 RASS評(píng)分2.31±1.15-2.11±1.09-2.08±1.05-2.20±1.16-2.19±1.10-2.06±1.03-2.03±1.02-2.01±0.99-2.02±1.01 2.42±1.18-2.12±1.07-2.10±1.05-2.21±1.13-2.18±1.09-2.08±1.03-2.05±1.03-2.02±0.98-2.01±0.99 MAP（mmHg）89.6±12.5 78.3±10.6 80.5±11.3 79.6±12.2 85.4±11.3 82.5±10.8 86.4±11.5 84.3±10.6 80.9±10.7 88.9±11.8 79.3±10.9 81.4±11.2 80.5±10.7 84.6±10.8 83.2±11.1 86.0±11.6 83.5±11.2 81.7±10.3 HR（次/分）106.3±19.2 90.2±13.6 88.4±12.5 89.5±12.1 90.1±12.8 91.5±11.9 87.3±12.4 88.6±11.9 78.3±10.6 107.5±19.8 93.3±12.8 89.6±12.2 88.6±11.8 90.5±13.2 92.3±13.4 89.6±11.5 87.3±11.2 80.5±10.8 4 358

表3 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、拔管時(shí)間及ICU住院時(shí)間比較Tab.3 Comparison of mechanical ventilation time,extubation time and ICU length of stay between the two groups±s

表3 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、拔管時(shí)間及ICU住院時(shí)間比較Tab.3 Comparison of mechanical ventilation time,extubation time and ICU length of stay between the two groups±s

注：與芬太尼組比較，aP＜0.05

組別布托啡諾組芬太尼組例數(shù)125 124機(jī)械通氣時(shí)間（h）53.3±17.2a 75.6±24.7拔管時(shí)間（min）38.5±8.4a 135.6±25.3 ICU住院時(shí)間（h）38.5±8.4a 112.6±28.5

本研究結(jié)果顯示布托啡諾組右美托咪定總用量較芬太尼組明顯減少，且不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。蘇俊等［14］研究布托啡諾聯(lián)合右美托咪定在ICU患者中的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，與芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖進(jìn)行比較，結(jié)果布托啡諾+右美托咪定組停藥后完全清醒時(shí)間、拔管時(shí)間均較芬太尼+咪達(dá)唑侖組縮短，重度嗆咳反應(yīng)、拔管后惡心的發(fā)生率較芬太尼+咪達(dá)唑侖組明顯減少（均P＜0.05），與本研究結(jié)果相似。布托啡諾激動(dòng)κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)可減輕μ受體激動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的不良反應(yīng)，如呼吸抑制、胃腸道抑制、瘙癢、免疫抑制、成癮等［15］。芬太尼為經(jīng)典阿片受體激動(dòng)劑，完全激動(dòng)μ受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)上述不良反應(yīng)發(fā)生率也較高。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較Tab.4 Comparison of adverse reactions between the two groups例

本研究在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中，兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR基本穩(wěn)定，提示兩種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響均較小，布托啡諾對(duì)心臟術(shù)后機(jī)械通氣患者的血流動(dòng)力學(xué)影響與芬太尼相似。有研究報(bào)道布托啡諾可通過作用于κ阿片受體和ATP敏感性鉀離子通道，減少心肌丙二醛（MDA）的生成，從而發(fā)揮心肌保護(hù)作用［16］，因此推薦可用于心臟術(shù)后患者鎮(zhèn)痛治療［8］。

本研究結(jié)果顯示布托啡諾+右美托咪定組患者機(jī)械通氣時(shí)間、拔管時(shí)間及ICU住院時(shí)間均較芬太尼+右美托咪定組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。目前國內(nèi)外尚無相似的研究報(bào)道，這可能與布托啡諾有一定的鎮(zhèn)靜作用［6］，主要在肝臟被代謝，70%～80%的藥物通過尿液消除，僅15%通過糞便消除，不易產(chǎn)生蓄積有關(guān)，具體的機(jī)制尚需進(jìn)一步深入研究。

本研究尚存在一定的局限性，本研究為單中心小樣本研究，在患者的選擇和數(shù)據(jù)的采集上可能存在一定的偏倚，尚需多中心大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)上述結(jié)果。

總之，布托啡諾用于心臟術(shù)后機(jī)械通氣患者能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，藥物起效快，與鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合應(yīng)用可以減少鎮(zhèn)靜藥物的劑量，明顯縮短機(jī)械通氣時(shí)間、拔管時(shí)間及ICU住院時(shí)間，不良反應(yīng)發(fā)生少，值得臨床推廣應(yīng)用。