葉仕新 曾志勇 楊鯨蓉
南京軍區(qū)福州總醫(yī)院心胸外科(福州350025)
患者男,21歲,因“口服百草枯100 mL中毒后嘔吐、胸悶4 h”入院,經催吐、洗胃、補液、利尿、導泄、血液透析、甲強龍抗炎等處理,3 d后患者出現低氧血癥、呼吸衰竭、腎功能不全等多臟器功能不全,行氣管插管呼吸機輔助呼吸,效果一般,遂予全麻下行右側股動靜脈插管,采用美敦力裝置和血液管路套包,乳酸鈉林格液重力預充,進行ECMO治療,肝素持續(xù)靜脈泵入,維持ACT 180~200 s??昭趸旌掀髡{整氣體濃度和流量。同時行床旁血透、血漿置換等處理?;颊呷毖醢Y狀明顯改善。復查床旁胸片肺部病灶基本控制。ECMO持續(xù)治療112 h后,逐漸降低ECMO流量、復查血氣、胸片(圖1)等,均較為理想,遂停ECMO,拔除股動靜脈插管,順利脫機。
圖1 第一次停ECMO前胸片Fig.1 The sternum of first stop ECMO
停ECMO后12 h,患者突然出現胸悶、氣喘,煩躁不安,呼吸急促,末梢血氧飽和度降至65%左右,胸片提示左側氣胸,遂行左側胸腔閉式引流,胸悶等癥狀好轉,但血氧飽和度波動在90%~92%,遂再次行左側股動靜脈插管ECMO治療,肝素持續(xù)靜脈泵入,維持ACT 180~200 s,復查胸片示雙肺炎癥伴肺纖維化(圖2),患者逐漸出現肝腎功能不全。ECMO轉流95 h后,ECOM機器出現持續(xù)報警,提示流量低,負值,離心泵溫度高,考慮離心泵故障,予以更換離心泵,ECMO轉流140 h,患者因肺廣泛纖維化,多臟器功能衰竭,不可逆轉,放棄治療,撤機后死亡。從入院到死亡病程總共為27 d。
圖2 第二次上ECMO后胸片Fig.2 The sternum of second ECMO
討論百草枯為有機雜環(huán)類高效除草劑,在我國農村廣泛使用。因無特殊解毒藥,對人體毒性大,中毒致死劑量小,發(fā)病機制尚未明確,加之臨床缺乏有效的治療手段,臨床死亡率極高,柯金紅等報道60例百草枯中毒患者,經積極急救治療后,僅3例存活,病死率達95%。
百草枯可導致多臟器功能損傷,其中肺為最嚴重損傷部位,是導致患者最終死亡的重要原因。目前百草枯中毒一般治療主要包括:(1)減少消化道吸收毒物,促進胃內毒物排出,盡早對患者進行血液凈化;(2)對患者進行大劑量激素沖擊治療及環(huán)磷酰苷免疫抑制治療;(3)對患者進行抗氧化自由基治療;(4)對患者心肝肺腎等重要臟器進行保護性用藥治療。但以上治療效果均比較一般。
近年來,隨著ECMO技術的發(fā)展及不斷成熟,陸續(xù)報道ECMO在治療百草枯中毒方面的應用。許崇恩等報道2例百草枯中毒患者采用了ECMO技術輔助支持,試圖糾正因呼吸衰竭引起的多臟器功能障礙,因患者腦出血及肺纖維化而告失敗。李佳春等報告應用ECMO技術治療百草枯中毒,累計轉流645 h 25 min,三周后出現肺纖維化,四周后死于DIC。
本例患者百草枯中毒劑量較大,早期病情進展迅速,經積極ECMO干預治療后,病情得到控制,并逐漸好轉。但ECMO無法逆轉患者肺纖維化進程,在第一次停ECMO后第12天患者因氣胸為首發(fā)癥狀,進而出現呼吸衰竭等一系列癥狀,雖再次使用ECMO,仍無法挽回生命。筆者分析,若第二次在氣胸之前,及早ECMO干預,或有望控制病情,延緩疾病發(fā)展。
ECMO能夠進行呼吸循環(huán)支持,在經濟狀況允許時可作為搶救措施而為,至于是否能作為百草枯中毒后肺衰竭治療的適應證有待進一步研究。