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        滌痰湯加味治療全面強直陣攣發(fā)作癲癇伴發(fā)認知功能障礙43例

        2018-11-07 11:45:20周蓮芝李靜陳春鵬張曉敏笱玉蘭
        實用醫(yī)學雜志 2018年20期
        關鍵詞:石菖蒲湯加癲癇

        周蓮芝 李靜 陳春鵬 張曉敏 笱玉蘭

        1湖北中醫(yī)藥大學(武漢430061);2武漢市第一醫(yī)院神經(jīng)內科(武漢 430022)

        癲癇是由多病因引起的慢性腦部疾病,為神內常見疾病,超過1/3的患者存在認知功能障礙[1]。全面強直陣攣發(fā)作癲癇(generalized tonicclonic seizure,GTCS)為癲癇最常見類型,主要表現(xiàn)為全身肌肉強直陣攣,伴意識喪失及自主神經(jīng)功能障礙,對認知功能的損害最顯著。認知功能下降會影響患者生存質量,甚者還會出現(xiàn)自殘及危害社會[2]。

        癲癇治療目前以抗癲癇藥(antiepileptic drugs,AEDs)為主,丙戊酸為治療GTCS首選藥物,但已有大量研究報道AEDs尤其是丙戊酸對認知功能有損害[3]。中藥對慢性病有顯著療效及較輕的毒副作用,因此在抗癲癇治療中有重要意義?!盁o痰不作癇”,從痰論治癲癇具有悠久歷史及確切的療效,滌痰湯豁痰開竅,有學者運用滌痰湯加味治療認知功能障礙取得了一定的療效[4]。有研究示胰島素樣生長因子-1(insulin-like growth factor-1,IGF-1)、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain derived neurotrophic factor,BDNF)水平下降與癲癇患者認知障礙有關[5]。本研究運用滌痰湯加味治療GTCS伴發(fā)認知障礙,觀察其臨床療效及對血清IGF-1、BDNF的影響。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料本研究已獲本院醫(yī)學倫理委員會批準并與患者簽署知情同意書。選取2016年9月至2017年9月于武漢市第一醫(yī)院接受治療的85例GTCS伴發(fā)認知功能障礙患者作為研究對象。納入標準:(1)符合《臨床診療指南-癲癇分冊》(2015修訂版)中GTCS診斷標準;(2)年齡18~70歲;(3)病程 ≥ 2年,每個月發(fā)作 ≥ 1次;(4)MoCA量表測評<26分。排除標準:(1)妊娠、哺乳期婦女及育齡期女性;(2)有嚴重原發(fā)性心、肺、肝、腎及骨髓等系統(tǒng)疾?。唬?)有精神疾患;(4)不能遵循研究要求或書寫發(fā)病記錄;(5)近1年內接受其他藥物臨床觀察者。采用隨機法分為實驗組43例,對照組42例。實驗組男22例,女18例,平均年齡(40.92±13.51)歲,平均病程(5.65±2.34)年;對照組男23例,女17例,平均年齡(42.37±12.39)歲,平均病程(5.91±1.65)年,兩組患者在年齡、性別、病程等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

        1.2 治療方法對照組給予丙戊酸鈉治療,參照《臨床診療指南-癲癇分冊》口服丙戊酸鈉片(湖南省湘中制藥有限公司,批號H43020874,200 mg/片),初始劑量600 mg/d,3次/d,逐漸加量至1 200 mg/d,3次/d;實驗組在丙戊酸鈉基礎上,加用滌痰湯加味治療。組方:制南星、制半夏各15 g,炒枳實、茯苓各12 g,橘紅9 g,石菖蒲、人參各6 g,竹茹4 g,甘草3 g,天麻6 g,益智仁6 g。服藥方法及周期:水煎至400 mL,每日分2次溫服,每次200 mL。以上所有中藥均來自武漢市第一醫(yī)院中藥房,連續(xù)用藥6個月。每月隨訪患者1次,6個月后評價療效。治療期間兩組患者不可服用其他改善智能藥物。

        1.3 觀察指標與療效

        1.3.1 癲癇發(fā)作記錄患者治療前后6個月發(fā)作頻次及每次發(fā)作持續(xù)時間。

        1.3.2 認知功能治療前后分別予以MoCA量表測評,觀察患者智能變化情況(受教育年限≤12年則加1分)。

        1.3.3 生化指標兩組治療前后采取酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測血清IGF-1、BDNF的水平(IGF-1、BDNF試劑盒來自上海喬羽生物科技有限公司,貨號為QY-BM10165、QY-BM11144)。

        1.4 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行處理,計數(shù)資料采用χ2檢驗,計量資料采用表示,同組治療前后采用配對t檢驗,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,以P<0.01或P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結果

        2.1 退組及失訪共有5例,實驗組有2例分別因皮疹及醫(yī)從性差自行退組,對照組有1例出現(xiàn)丙戊酸鈉腦病后退組,實驗組及對照組各有1例不明原因失訪。

        2.2 治療前后癲癇發(fā)作頻次、發(fā)作持續(xù)時間及差值比較實驗組治療后癲癇發(fā)作頻次明顯減少(P<0.05)、發(fā)作持續(xù)時間縮短(P<0.01);實驗組治療后發(fā)作頻次的減少幅度明顯高于對照組(P<0.05),實驗組治療后癲癇發(fā)作持續(xù)時間減少幅度明顯高于對照組(P<0.01)。見表1。

        2.3 治療前后MoCA量表評分比較實驗組治療后MoCA總分明顯升高(P<0.01),除命名及抽象概括能力外的子項目評分均明顯升高(P<0.05),對照組治療后MoCA總分降低(P<0.05)。見表2。

        2.4 治療前后血清IGF-1水平比較實驗組治療后IGF-1及BDNF水平均明顯升高(P<0.01);對照組治療后IGF-1水平明顯降低(P<0.05),BDNF水平差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

        3 討論

        癲癇是由多種原因導致的腦部神經(jīng)元高度同步化異常放電引起的以短暫中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的臨床綜合征,全面強直陣攣發(fā)作為最常見的發(fā)作類型,對于認知功能的損害最顯著。癲癇在中醫(yī)學屬于“癇病”范疇,認知功能障礙屬于“呆病”范疇?!鞍B病”病位在腦竅,腦為清陽之地,協(xié)調內外,以主元神?!鞍d癇者,痰邪逆上也”說明癲癇與痰邪密切相關。中醫(yī)認為,全面強直陣攣發(fā)作時多昏仆抽搐,口吐白沫,喉中痰鳴,目晴上視,舌紅苔白膩,脈弦滑,中醫(yī)辨證多屬痰濁阻竅證。痰濁上蒙,清竅被阻,清陽不升則神機失用,神識不清而發(fā)呆病?!疤禋庾钍ⅲ魵庾钌睢?,痰是導致癇病患者發(fā)生呆病的主要因素,“百病皆由痰作祟”,因此治癇治呆必先治痰,逐痰、豁痰為治療“癇病”伴發(fā)“呆病”的重要法則。

        表1 兩組治療前后癲癇發(fā)作頻次、持續(xù)時間及差值比較Tab.1 Comparison of seizure frequency,duration and difference between the two groups before and after treatment ±s

        表1 兩組治療前后癲癇發(fā)作頻次、持續(xù)時間及差值比較Tab.1 Comparison of seizure frequency,duration and difference between the two groups before and after treatment ±s

        注:與治療前比較,*P<0.05,△P<0.01;與實驗組比較,**P<0.05,△△P<0.01

        組別實驗組例數(shù)40對照組40時間治療前治療后差值治療前治療后差值發(fā)作頻次(次/6個月)12.60±6.00 8.77±5.75*3.82±1.53 12.98±6.26 9.45±5.99*2.72±2.18**發(fā)作持續(xù)時間(min/次)3.55±1.75 1.62±1.55△2.49±0.83 3.75±1.69 2.12±1.81*1.48 ± 0.75△△

        表2 兩組治療前后MoCA量表評分比較Tab.2 Comparison of MoCA score between the two groups before and after treatment±s

        表2 兩組治療前后MoCA量表評分比較Tab.2 Comparison of MoCA score between the two groups before and after treatment±s

        注:與治療前比較,*P<0.05,△P<0.01

        MoCA總分30記憶能力5語言流暢能力3視空間執(zhí)行能力5命名能力3注意及計算能力6定向能力6抽象概括能力2實驗組(n=40)治療前18.25±2.34 2.75±0.81 2.13±0.78 2.98±0.59 2.10±0.81 3.05±0.78 4.02±0.89 1.09±0.45治療后20.43±2.65△3.15±0.96*2.52±0.92*3.27±0.70*2.30±0.85 3.42±0.84*4.45±0.93*1.31±0.56對照組(n=40)治療前17.65±2.16 2.64±0.79 2.06±0.77 2.87±0.61 2.07±0.79 3.01±0.76 3.94±0.85 1.04±0.49治療后16.53±1.98*2.40±0.73 1.97±0.72 2.71±0.58 1.94±0.77 2.74±0.72 3.79±0.81 0.95±0.42

        表3 兩組治療前后血清IGF-1、BDNF水平比較Tab.3 Comparison of IGF-1,BDNF levels between the two groups before and after treatment ±s,μg/L

        表3 兩組治療前后血清IGF-1、BDNF水平比較Tab.3 Comparison of IGF-1,BDNF levels between the two groups before and after treatment ±s,μg/L

        注:與治療前比較,*P<0.05,△P<0.01

        IGF-1 BDNF實驗組(n=40)治療前109.5±19.6 7.24±1.98治療后125.7±21.3△8.63±2.64△對照組(n=40)治療前111.3±20.5 6.97±1.87治療后100.1±18.4*7.16±2.02

        滌痰湯見名于《證治準繩》,全方由制南星、制半夏、炒枳實、茯苓、橘紅、石菖蒲、人參、竹茹、甘草、生姜組成。方中制南星、制半夏辛潤化痰,去痰破積;炒枳實、茯苓、橘紅行氣健脾,滲濕化濁;人參、竹茹健脾運氣,化痰除煩;石菖蒲化濕清痰,醒神開竅;甘草、生姜補中和胃;再加上熄風止痙、鎮(zhèn)靜安神的天麻及補腎益精、填髓益智的益智仁,全方健脾化濁,豁痰開竅,癇定神寧。

        現(xiàn)代醫(yī)學認為癲癇患者認知障礙的發(fā)生與癲癇發(fā)作密切相關,癇樣放電導致神經(jīng)元功能紊亂、突觸重建、膠質細胞增生、損害腦組織[6],癲癇反復發(fā)作會導致腦組織結構異常、神經(jīng)遞質系統(tǒng)異常、信號轉導通路受損及神經(jīng)代謝活動異常從而損害認知功能[7]。癲癇發(fā)作頻率越高,發(fā)作持續(xù)時間越長,患者認知功能損害就越嚴重[8]。改善癲癇患者認知功能關鍵在于及早控制癲癇發(fā)作。其次AEDs也會造成癲癇患者認知功能下降,AEDs通過抑制神經(jīng)興奮性或增強抑制性神經(jīng)傳遞來影響認知能力,尤其是傳統(tǒng)抗癲癇藥物[3]。丙戊酸對大部分發(fā)作類型尤其是全面強直發(fā)作型均有很好的治療作用,應用最廣,但對智能損害顯著。隨著社會發(fā)展,患者會更關注生存質量。癲癇發(fā)作已降低生存質量[9],智能下降會進一步降低生存質量,選擇對認知功能影響小的藥物至關重要。滌痰湯能保護大鼠海馬組織神經(jīng)元、改善突觸可塑性,改善認知障礙大鼠的空間認知及學習記憶能力[10]。本研究實驗組治療后癲癇發(fā)作頻率及發(fā)作持續(xù)時間均減少,且減少幅度均較對照組明顯,表明滌痰湯加味對于癲癇發(fā)作具有良好的控制作用。興奮性神經(jīng)遞質谷氨酸(Glu)與抑制性神經(jīng)遞質γ-氨基丁酸(GABA)在癲癇病理生理過程起著重要作用。石菖蒲、天麻、半夏均能增加GABA,降低Glu從而抗癲癇,石菖蒲與半夏也能促進GABA受體表達,石菖蒲還能上調GABA合成限速酶GAD65的水平,并且石菖蒲與天麻均能抑制細胞凋亡從而抗癲癇。學習和記憶與神經(jīng)遞質的活動有關,包括ACh、DA、5-HT等,天麻通過調節(jié)神經(jīng)遞質從而改善認知[11-13]。實驗組治療后MoCA總分及除命名及抽象概括能力外的子項目評分均升高,而對照組治療后MoCA總分降低,表明滌痰湯加味具有改善癲癇患者記憶、語言、視空間執(zhí)行、注意及計算能力的作用。

        IGF-1是一種非選擇性神經(jīng)營養(yǎng)因子,它能夠透過血腦屏障,抑制神經(jīng)膠質細胞增生,促進神經(jīng)細胞再生及修復,增強神經(jīng)遞質的釋放,抵御各種病理因素所致的腦損傷[14-15],有研究表明IGF-1可能參與了癲癇患者發(fā)生認知功能下降的過程,提高IGF-1能改善癲癇患者認知功能[5]。BDNF是一種具有神經(jīng)營養(yǎng)作用的蛋白質,能促進損傷神經(jīng)元的再生、調節(jié)突觸傳遞和突觸可塑性,從而恢復受損的認知功能[16]。癲癇患者的血清BDNF明顯降低[17]。有學者提出BDNF水平可作為癲癇患者認知功能的獨立評價指標[18-19]。認知功能與IGF-1和BDNF水平呈正相關[20]。有研究顯示滌痰湯可通過增加海馬BDNF表達,促進海馬神經(jīng)細胞生長、分化、修復,從而改善大鼠的學習記憶能力[21]。天麻能上調大鼠海馬BDNF水平[22]。枳實能增加認知障礙大鼠的BDNF水平,與其抗氧化劑、抗炎癥和抗凋亡的作用密切相關,從而保護神經(jīng)細胞起到改善認知功能的作用[23]。人參通過促進海馬CA1區(qū)域的BDNF表達增強神經(jīng)元間的突觸連接,從而改善認知障礙大鼠的認知功能[24]。本研究實驗組治療后IGF-1、BDNF水平均升高,對照組治療后IGF-1水平降低,BDNF無明顯改變。

        綜上所述,滌痰湯加味治療GTCS伴發(fā)認知功能障礙具有良好的臨床療效,其機制可能通過增加IGF-1、BDNF水平,刺激神經(jīng)細胞修復,改善突觸可塑性,調節(jié)神經(jīng)遞質,保護神經(jīng)細胞,從而改善癲癇患者伴發(fā)的認知功能障礙。至于滌痰湯加味對于IGF-1、BDNF水平影響的分子機制及是否可以給予外源性IGF-1、BDNF來改善癲癇伴發(fā)認知功能障礙患者的認知功能還需進一步研究來闡明。

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