張竹青，李志婷，張秀靜，楊少鵬

（華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，河北 唐山 063000）

結(jié)腸鏡檢查作為大腸癌普查中世界公認的“金標準”[1]，腸道準備不充分可增加大腸息肉或腺瘤的漏診率[2]。慢性便秘患者往往存在腸道動力及內(nèi)臟感覺功能異常。因此腸道準備質(zhì)量大大下降，腸道清潔效果通常不及無慢性便秘病史的患者[3]。研究表明，因腸道準備欠佳扁平息肉或腺瘤的漏診率可高達27%，也可因視野不清、腸腔走向難以判斷，出現(xiàn)消化道出血、腸穿孔等嚴重并發(fā)癥[4]。目前，聚乙二醇已普遍應(yīng)用于結(jié)腸鏡檢查前腸道準備中，但慢性便秘患者的腸道準備清潔程度還有待進一步提高[5]。本研究旨在研究不同劑量聚乙二醇電解質(zhì)散對慢性便秘患者腸道準備質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年11月-2017年6月該院行普通結(jié)腸鏡檢查的55例患者。其中，A組26例，B組29例。A組：男性8例，女性18例；平均年齡（56.96±12.24）歲；平均體重指數(shù)（BMI）（24.24±2.79）kg/m2；腹部手術(shù)史（有16例，無10例）。B組：男性12例，女性17例；平均年齡（52.24±13.92）歲；平均BMI（23.12±3.22）kg/m2；腹部手術(shù)史（有11例，無 18例）。納入標準：①住院和門診行全結(jié)腸鏡檢查、性別不限；②同意參加本實驗。排除標準：①存在已知腸梗阻或有發(fā)生腸穿孔風險；②嚴重急性腸道感染或中毒性巨結(jié)腸；③嚴重心、肝、腎功能不全及代謝性疾??；④活動性消化道出血；⑤大量腹水；⑥妊娠期婦女；⑦對聚乙二醇電解質(zhì)散過敏；⑧不能耐受結(jié)腸鏡檢查；⑨出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，不能繼續(xù)服用聚乙二醇電解質(zhì)散溶液；⑩腸道準備不佳、有大量糞便殘存。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情同意。

1.2 腸道準備藥物

聚乙二醇電解質(zhì)散（和爽，深圳萬科制藥有限公司），每袋聚乙二醇電解質(zhì)散137.15 g，含有聚乙二醇（4 000）118 g，硫酸鈉11.37 g，碳酸氫鈉3.37 g，氯化鈉2.93 g，氯化鉀1.48 g，每袋加溫開水2 L配制成等滲的全結(jié)腸灌洗液。

1.3 腸道準備方法及分組

1.3.1 飲食準備 檢查前3 d不吃含高纖維的蔬菜及西瓜等帶籽水果，檢查前1天晚上進食半流食或少渣飲食，檢查當日禁食[6]。

1.3.2 分組 A組：結(jié)腸鏡檢查當天檢查前4～6 h服用2 L聚乙二醇電解質(zhì)散溶液，每1 h服用1 L，2 h內(nèi)服用完。B組：檢查前日21：00服用2 L聚乙二醇電解質(zhì)散溶液，檢查當天檢查前4～6 h服用2 L聚乙二醇電解質(zhì)散溶液。兩組均以出現(xiàn)清水便為宜。

1.4 觀察指標

1.4.1 腸道清潔度 腸道清潔度使用波士頓量表評分（Boston bowel preparation scale, BBPS）評分標準評判。兩組腸道準備清潔度由內(nèi)鏡操作醫(yī)師參照BBPS評分標準進行評估：0分為腸腔內(nèi)大量固體糞便，無法看清腸黏膜；1分為腸腔內(nèi)殘留糞便和（或）不透明液體，能看清部分腸黏膜；2分為腸腔內(nèi)殘留少量糞便和（或）不透明液體，但能看清腸黏膜；3分為腸腔內(nèi)無糞便或不透明液體，能看清全部腸黏膜。分別對右半結(jié)腸（盲腸和升結(jié)腸）、中段結(jié)腸（肝曲、橫結(jié)腸、脾曲）及左半結(jié)腸（降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸）進行評分?？偡譃?部分腸段評分之和（0～9分）[7]。

1.4.2 記錄結(jié)腸鏡檢查息肉檢出情況 分別記錄兩組大腸息肉檢出情況。

1.4.3 調(diào)查問卷的記錄 患者對腸道準備過程的耐受性（包括服藥后的不良反應(yīng)和對藥物口感）的評價?；颊吣c道準備后填寫調(diào)查問卷，記錄服藥后的不良反應(yīng)情況（如腹痛、腹脹、惡心、嘔吐及口渴等）；記錄對藥物口感的評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、性別、BMI及腹部手術(shù)史等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組具有可比性。

2.2 兩組腸道清潔度波士頓評分比較

兩組BBPS評分總分、左半結(jié)腸、中段結(jié)腸及右半結(jié)腸評分比較，采用t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；B 組腸道清潔效果優(yōu)于 A 組（P＜0.05）。見表 1。

2.3 兩組經(jīng)分層分析后對性別、腹部手術(shù)史比較

兩組經(jīng)分層分析后，B組男、女性BBPS評分總分分別為（6.83±1.12）和（6.83±1.12）分；B組男、女性右半結(jié)腸評分分別為（1.92±0.29）和（2.65±0.61）分。右半結(jié)腸評分與男性比較，采用t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；B組女性腸道清潔效果優(yōu)于男性（P＜0.05）。A組女性和男性BBPS評分比較，采用t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組有無腹部手術(shù)史分層、有無腹部手術(shù)史BBPS評分比較，采用t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組腸道清潔度BBPS評分比較 （分，±s）

表1 兩組腸道清潔度BBPS評分比較 （分，±s）

組別 左半結(jié)腸 中段結(jié)腸 右半結(jié)腸 總分A組（n =26） 2.19±0.49 2.12±0.43 1.88±0.52 6.19±1.17 B組（n =29） 2.55±0.51 2.52±0.51 2.34±0.61 7.41±1.32 t值 -2.670 -3.169 -3.019 -3.612 P值 0.010 0.003 0.004 0.001

2.4 兩組息肉檢查率比較

A組息肉檢查率為42%（11/26），B組息肉檢出率為48%（14/29）。兩組息肉檢出率比較，采用χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.197，P=0.657）。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況及對藥物口感評價比較

不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、腹痛、腹脹及口渴。兩組不良反應(yīng)情況比較，采用χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組對藥物口感評價比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況及對藥物口感評價比較 例（%）

3 討論

近年來，結(jié)腸鏡檢查前的腸道準備藥物不斷升級、方法也在不斷改進。但腸道準備不充分仍是臨床實踐中廣泛存在的問題，約22%～33%的患者腸道準備欠佳，約4%～5%的患者因為腸道準備差可能造成病變漏診[8]。國外研究發(fā)現(xiàn)，影響腸道準備效果最常見因素是患者本身的原因，特別是慢性便秘[9]。目前慢性便秘的發(fā)病率較高，但尚未能為這類患者提供一種有效的腸道準備方案。因此，探尋一種可提高慢性便秘人群腸道清潔程度的方法是臨床亟待解決的問題。

聚乙二醇電解質(zhì)散是結(jié)腸鏡檢查行腸道準備的首選清腸劑[1，9]，由聚乙二醇（4 000）加入一定劑量的氯化鉀、氯化鈉、碳酸氫鈉及硫酸鈉混合而成，加水后即配成聚乙二醇等滲性的全結(jié)腸灌洗液。其作為膨脹性瀉劑，可使腸道內(nèi)液體成分增加、促進腸蠕動，使大便呈水樣。通過大量排空消化液達到清洗整個腸道的目的，而不會影響腸道分泌、吸收以及不引起水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。其具有起效迅速、不良反應(yīng)小、不影響腸道菌群及安全性高等優(yōu)勢，是國內(nèi)應(yīng)用最廣泛的腸道清潔劑[10]。腸道清潔度的評價采用的是由波士頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心提出BBPS評分，其在退鏡過程中充分沖洗、抽吸后進行評分，反映腸道最終的清潔程度，具有很高的信度和效度。2010年在我國開始廣泛使用[11]。

國內(nèi)外已展開大量針對慢性便秘患者腸道準備效果的研究，但仍未找到比較有效的腸道準備方案。由于慢性便秘患者普遍存在腸道準備不佳等問題，研究人員曾嘗試通過聯(lián)合應(yīng)用促動力藥及緩瀉劑等以提高清腸效果，但是單一應(yīng)用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散仍是目前國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的主要腸道準備方案[12]。為充分的腸道準備，通常要求患者服用≥2 L復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散溶液，而慢性便秘患者需要服用的劑量往往可達到4 L[13-14]。研究顯示，當患者口服聚乙二醇電解質(zhì)溶液達到4 L時，因服藥量過大，有5%～38%的患者無法完全服用，且還可引起惡心、嘔吐等不適[15]。此外，《中國消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準備指南（草案）》指出[7]，對無法耐受一次性口服大劑量聚乙二醇溶液清腸的患者，可考慮應(yīng)用分次服用的方法。本研究采用兩種清腸方案結(jié)果表明，分次口服4 L組腸道清潔效果更好。慢性便秘者腸道準備效果差，可能與慢性便秘患者腸道蠕動減慢、直腸排空障礙及大便干結(jié)等因素有關(guān)[4]。而檢查前1天晚上口服聚乙二醇電解質(zhì)散溶液，能充分軟化大便、增加大便容量、促進胃腸運動及對結(jié)腸進行充分的沖刷從而達到清潔腸道的目的[12]。經(jīng)分層分析后發(fā)現(xiàn)，分次服用4 L組女性腸道清潔效果較男性好，原因可能是男性患者的依從性較女性患者差。但胡祥鵬[16]則認為，性別與腸道準備質(zhì)量無關(guān)。慢性便秘患者腸腔內(nèi)往往積存較多的干硬糞便，短時間內(nèi)服用大量液體后極易出現(xiàn)急性腸擴張、胃腸道反應(yīng)等。分次口服聚乙二醇電解質(zhì)散溶液能充分軟化大便，避免患者一次性服藥過量引起的急性腸擴張、胃腸道反應(yīng)等，大大增加患者的耐受性及用藥的安全性。兩組大腸息肉檢查率比較無差異，其可能原因為本研究病例數(shù)較少，且對大腸息肉未進行分類統(tǒng)計（如扁平息肉等）。已有研究表明，分次口服聚乙二醇電解質(zhì)散溶液和高質(zhì)量的腸道準備更有利于減少扁平病變的漏診率[17]。對慢性便秘患者而言，4 L聚乙二醇電解質(zhì)溶液分次口服方案能夠獲得較理想的腸道清潔效果，與2013年《歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會結(jié)腸鏡腸道準備指南》，分次服用4 L聚乙二醇電解質(zhì)溶液方案進行腸道準備的結(jié)論一致[10]。

綜上所述，分次口服4 L聚乙二醇電解質(zhì)溶液能有效改善慢性便秘患者腸道清潔度、而不增加患者的不良反應(yīng)，適合在慢性便秘患者中推廣應(yīng)用。但由于本研究樣本量較小、存在一定局限性，未來需要多中心、大樣本量的研究，為慢性便秘者尋求高質(zhì)量的腸道準備方案提供依據(jù)。