李紅林，劉艷秋，鄭紹同，劉德珍，周莉，姚迪，鄭云會(huì)，陸衛(wèi)平

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院 1.生殖中心，2.一分院檢驗(yàn)科，3.放免中心，4.內(nèi)分泌科，江蘇 淮安 223300）

甲狀腺相關(guān)性眼?。╰hyroid-associated ophthalmopathy, TAO）是發(fā)病率很高的眼眶疾病[1]，常發(fā)于各種自身免疫性甲狀腺?。╝utoimmune thyroid diseases, AITD）。 其 中 以 Graves?。℅raves disease,GD）最為多見(jiàn)[2]，約25%～50%的GD患者會(huì)發(fā)展成TAO，故又稱(chēng)為Graves眼?。℅raves ophthalmopathy,GO）。病變部位主要累及眼外肌和眼眶的結(jié)締組織，導(dǎo)致眶周水腫、眼球前突及視神經(jīng)損傷等，患者表現(xiàn)為眼部疼痛、視力下降、容貌受損及乃至失明，臨床治療難度較大，常需多學(xué)科參與，嚴(yán)重威脅著患者的視覺(jué)功能與生活質(zhì)量[3]。TAO的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，目前認(rèn)為T(mén)AO是一種與甲狀腺功能異常密切相關(guān)的器官特異性自身免疫性疾病，患者的眼眶組織和甲狀腺中存在著共同抗原促甲狀腺素受體（thyroitropin receptor, TSHR）[4]，在遺傳、環(huán)境等因素作用下，誘發(fā)眼眶周?chē)?、眼球后和甲狀腺等部位免疫?xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致免疫功能紊亂及組織損傷。白細(xì)胞介素23（IL-23）能夠誘導(dǎo)Th17細(xì)胞分化成熟[5]，并產(chǎn)生其特征性細(xì)胞因子IL-17[6]，組成IL-23/IL-17免疫炎癥軸，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)。本文就TAO患者血清中IL-17、IL-23的表達(dá)情況及其與病情活動(dòng)度的關(guān)系進(jìn)行了研究，為T(mén)AO的病情評(píng)估及免疫治療探求新的靶點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年1月-2016月10月該院就診且具有典型臨床癥狀的TAO患者46例。所有患者診斷均符合歐洲GO研究組（EUGOGO）制定的標(biāo)準(zhǔn)[7]，且甲狀腺功能穩(wěn)定≥2個(gè)月，按臨床活動(dòng)度評(píng)分（clinical activity score, CAS）將其分為兩組。TAO非活動(dòng)期組（CAS＜3分）23例。其中，男性8例，女性15例；平均（43.7±10.2）歲。TAO活動(dòng)期組（CAS≥3）23例。其中，男性6例，女性17例；平均（44.8±9.6）歲。另選同期22例健康體檢者作為對(duì)照組（NC組）。其中，男性6例，女性16例；平均（43.2±9.7）歲，沒(méi)有甲狀腺疾病史且甲狀腺功能檢查結(jié)果正常。所有研究對(duì)象3個(gè)月內(nèi)均未使用過(guò)糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑，并排除其他自身免疫性疾病、妊娠或哺乳期女性、感染、腫瘤及過(guò)敏性疾病等。在抽取靜脈血前均征得受試者本人知情同意。

1.2 研究方法

如實(shí)記錄研究對(duì)象的性別、年齡、突眼度、TAO病程、CAS及病情嚴(yán)重程度等臨床資料。所有研究對(duì)象于清晨空腹采集靜脈血5 ml，離心后收集血清，儲(chǔ)存于-20℃冰箱中待檢。采用ELISA法檢測(cè)血清IL-17、IL-23濃度，使用北京普朗公司生產(chǎn)的DNM-9602型酶標(biāo)儀，并由美國(guó)RB（Rapidbio）公司提供檢測(cè)試劑盒，所有操作均嚴(yán)格按產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)分析用Pearson檢驗(yàn)法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組臨床資料比較

3組的性別、年齡和CAS評(píng)分情況見(jiàn)表1。各研究組的性別和年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.4905，P=0.7825；F=0.1566，P=0.8553）。TAO 活 動(dòng) 期組CAS評(píng)分高于TAO非活動(dòng)期組（t=15.3284，P=0.0000）。見(jiàn)表 1。

2.2 3組IL-17、IL-23比較

3組外周血血清中IL-17、IL-23的表達(dá)水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。TAO活動(dòng)期組和TAO非活動(dòng)期組的IL-17、IL-23水平均高于NC組，且TAO活動(dòng)期均高于TAO非活動(dòng)期（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 3組臨床基本資料比較

2.3 相關(guān)性分析

使用Pearson檢驗(yàn)分析各指標(biāo)間的相關(guān)性，TAO活動(dòng)期和TAO非活動(dòng)期的IL-17、IL-23水平與臨床活動(dòng)性評(píng)分（CAS）均呈正相關(guān)（r=0.631和0.689，均P =0.000）（P＜0.05）。

表2 3組IL-17、IL-23表達(dá)水平比較 （pg/ml，±s）

表2 3組IL-17、IL-23表達(dá)水平比較 （pg/ml，±s）

注：1）與NC組比較，P ＜0.05；2）與TAO非活動(dòng)期比較，P ＜O.05

組別 IL-17 IL-23 TAO 活動(dòng)期組（n =23） 1 268.21±215.031）2） 906.83±193.891）2）TAO非活動(dòng)期組（n =23） 983.52±207.141） 727.93±172.321）NC組組（n =22） 582.63±171.39 278.22±58.61 F值 67.115 98.272 P值 0.000 0.0000

3 討論

TAO是目前最常見(jiàn)的眼眶疾病，常伴隨不同程度的突眼癥狀，故又稱(chēng)為突眼病。TAO在歐美國(guó)家女性人群中的每年發(fā)病率約為16/10萬(wàn)；男性人群中約為2.9/10萬(wàn)，高發(fā)年齡在40～60歲[8]。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)明確的TAO發(fā)病率數(shù)據(jù)，但隨著我國(guó)加碘食鹽的普及，甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[9]，而甲亢是導(dǎo)致TAO最主要的因素，說(shuō)明我國(guó)TAO發(fā)病情況不容輕視。TAO不僅僅多發(fā)生于甲亢的GD患者[10]，還會(huì)發(fā)生于甲狀腺功能減退的橋本甲狀腺炎以及亞急性甲狀腺炎、甲狀腺癌等患者[11]。TAO的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，目前較為公認(rèn)的是眼眶組織與甲狀腺組織的共抗原學(xué)說(shuō)（即在吸煙等外界環(huán)境因素和性別、年齡、遺傳基因[12]、甲狀腺功能異常等個(gè)體內(nèi)源性因素的共同影響下[13]，機(jī)體發(fā)生免疫耐受失衡，激活自身免疫性淋巴細(xì)胞，細(xì)胞免疫和體液免疫共同參與，促使患者血清中TRAb水平升高[14]，誘導(dǎo)眼眶發(fā)生一系列炎癥性反應(yīng)，引起眼眶周?chē)窘M織增生、眼外肌出現(xiàn)纖維化，最終導(dǎo)致眼瞼攣縮、眼球突出、復(fù)視、角膜炎、甚至失明等臨床癥狀的發(fā)生）。TAO活動(dòng)期（發(fā)病早期）的組織病理學(xué)表現(xiàn)主要是以淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和間質(zhì)性水腫為主要特點(diǎn)的球后滲出，非活動(dòng)期（晚期階段）則以脂肪細(xì)胞浸潤(rùn)和出現(xiàn)纖維化瘢痕為主要病理特點(diǎn)[15]。

張曉斌等[16]研究結(jié)果表明，白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子α等炎癥因子在TAO患者中均高表達(dá)；但目前免疫炎癥軸中的起始因子IL-23和效應(yīng)因子IL-17在TAO患者外周血中的表達(dá)情況卻鮮見(jiàn)報(bào)道。細(xì)胞因子IL-23是IL-12家族的新成員，是由IL-12中的p40亞基與獨(dú)立的p19通過(guò)二硫鍵連接而成的非同源二聚體，主要由活化的B細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生。IL-23通過(guò)結(jié)合靶細(xì)胞表面的IL-23受體，誘導(dǎo)共刺激分子（ICOS）表達(dá)，剌激STAT4磷酸化，促進(jìn)Th17細(xì)胞增殖并誘導(dǎo)其分泌細(xì)胞因子IL-6、IL-17、IL-21、IL-22等。其中IL-17作為T(mén)h17細(xì)胞的特征性細(xì)胞因子，也是一種強(qiáng)致炎癥細(xì)胞因子，能夠激活NF-kB、C/EBPs等核轉(zhuǎn)錄因子和MAPKs（絲裂原活化蛋白激酶），誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞的分化、增殖、活化[17]；刺激產(chǎn)生IL-8/CXCL8、CCL2、CCL7、CCL20、CXCL1和CXCL2等多種趨化因子，參與招募中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞集中于炎癥部位，促進(jìn)細(xì)胞間粘附分子（ICAM-1）的表達(dá)，形成IL-23/IL-17炎癥軸，介導(dǎo)多發(fā)性硬化癥、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等的炎癥反應(yīng)，因此抗IL-17治療已成為治療此類(lèi)自身免疫性疾病的靶點(diǎn)。既往報(bào)道，免疫炎癥軸中的起始因子IL-23和效應(yīng)因子IL-17在TAO最主要的發(fā)生人群GD患者外周血中均高表達(dá)，且與患者的甲狀腺功能檢測(cè)指標(biāo)間具有相關(guān)性。本研究結(jié)果進(jìn)一步顯示，IL-17、IL-23在甲狀腺功能穩(wěn)定的TAO患者血清中濃度均高于對(duì)照組，且活動(dòng)期高于非活動(dòng)期組。CAS評(píng)分是根據(jù)EUGOGO指定：①自發(fā)性球后疼痛；②眼球運(yùn)動(dòng)疼痛；③眼阜水腫；④眼瞼水腫；⑤結(jié)膜水腫；⑥眼瞼紅斑；⑦結(jié)膜充血等7條評(píng)價(jià)指標(biāo)[7]。每條為1分，總分7分，CAS＜3分為非活動(dòng)期TAO，CAS≥3分為活動(dòng)期TAO。唐喜香等報(bào)導(dǎo)IL-17與CAS均呈正相關(guān)。本文相關(guān)性分析結(jié)果進(jìn)一步顯示，IL-23與CAS也呈正相關(guān)，說(shuō)明IL-23/IL-17炎癥軸可能不僅參與TAO的發(fā)病過(guò)程，還介導(dǎo)眼眶組織局部的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)TAO病程發(fā)展。

綜上所述，IL-17、IL-23在TAO患者的外周血血清中均高表達(dá)，并與病情活動(dòng)評(píng)分CAS呈正相關(guān)。據(jù)此推測(cè)IL-17、IL-23有望作為評(píng)判TAO分期的新指標(biāo)，IL-23/IL-17炎癥軸可能是TAO免疫治療的新靶點(diǎn)。