李玉偉，王海蛟，崔巍，周鵬，李程，效偉

[漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院（漯河市中心醫(yī)院），河南 漯河 462000]

隨著交通工具的增多，各種外傷導(dǎo)致的脊柱骨折日益增多。脊柱的胸腰段（T11～L2）處于相對(duì)固定的后凸與活動(dòng)的前凸轉(zhuǎn)換區(qū)域，此處最易發(fā)生椎體骨折造成脊髓神經(jīng)損傷[1-2]。對(duì)伴不完全性脊髓損傷的胸腰椎骨折患者進(jìn)行手術(shù)矯形、減壓手術(shù)治療是公認(rèn)的最佳治療方法，但對(duì)胸腰段椎體骨折伴不完全性脊髓損傷何時(shí)采用手術(shù)治療，具體時(shí)限仍有爭(zhēng)議[2-3]。為探討不同時(shí)機(jī)對(duì)胸腰段椎體骨折伴不完全性脊髓損傷患者療效的影響，回顧性分析5年來(lái)該院手術(shù)治療的創(chuàng)傷性胸腰段椎體骨折伴脊髓不完全損傷患者的資料。本研究的目的：①探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)胸腰段椎體骨折伴不完全性脊髓損傷療效的影響；②探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)胸腰段椎體骨折矯形效果的影響；③總結(jié)保留后方韌帶復(fù)合體治療胸腰椎骨折的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及遠(yuǎn)期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月-2015年1月該院收治的79例患者。按手術(shù)距離受傷的時(shí)間將其分為兩組：傷后72 h內(nèi)手術(shù)者為A組：≥72 h手術(shù)者為B組。A組40例。男性22例，女性18例；年齡21～62歲，平均（41.2±13.8）歲；其中T113例，T1210例，L115 例，L212例，均為單節(jié)段的新鮮骨折；致傷原因：高處墜落傷19例，車禍傷12例，重物砸傷9例；椎體高度壓縮平均為（42.3±10.7）%。B組39例。男性21例，女性18例；年齡20～69歲，平均（43.8±14.5）歲；其中T112例，T129例，L116例，L212例，均為單節(jié)段的新鮮骨折；致傷原因：高處墜落傷24例，車禍傷9例，重物砸傷6例；椎體高度壓縮平均為（40.3±11.8）%。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸11-腰2椎體骨折，且為單節(jié)段椎體骨折；②AO分型為A3型，椎體后壁骨折片向后突入椎管，椎管侵占≥40%；③合并脊髓神經(jīng)損傷，且為不完全性脊髓損傷，美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（American spinal injury association, ASIA）[3]分級(jí)為B～D級(jí)；④椎體前緣高度丟失≥40%；⑤由同一手術(shù)組醫(yī)生完成手術(shù)治療；⑥有完整的病歷、術(shù)前和術(shù)后X射線片資料；⑦患者對(duì)治療知情同意，且能夠隨訪到1年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并完全性脊髓損傷；②合并脊柱后方韌帶復(fù)合體（posterior ligamentous complex, PLC）損傷斷裂；③合并其他部位的損傷；④既往存在神經(jīng)系統(tǒng)疾??；⑤存在脊椎感染、腫瘤及代謝性骨病等骨質(zhì)損害的疾?。虎奘ルS訪。兩組性別、年齡、骨折節(jié)段、感覺(jué)評(píng)分及運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

兩組均由同一組手術(shù)醫(yī)生完成。全身麻醉、腹部懸空的俯臥位，脊柱骨折的部位放置在可折疊手術(shù)床的折疊線處。后正中入路，剝離椎旁肌，顯露出傷椎上下椎體的上關(guān)節(jié)突下緣，采用關(guān)節(jié)突結(jié)合橫突定位法置入椎弓根螺釘，折疊手術(shù)床使脊柱處于過(guò)伸狀態(tài)，在過(guò)伸體位下安裝連接桿復(fù)位，利用扇形原理恢復(fù)傷椎椎體的高度、使骨折塊復(fù)位，透視確認(rèn)恢復(fù)椎體高度后，行術(shù)中透視及3D掃描檢查，了解傷椎椎體后緣骨折塊復(fù)位情況，如骨折塊已經(jīng)復(fù)位，無(wú)需行椎管減壓。A組25例、B組6例通過(guò)復(fù)位，術(shù)中透視及3D掃描檢查論證骨折塊基本復(fù)位（侵占椎管≤10%），未再行椎管內(nèi)減壓。如術(shù)中CT顯示仍存在骨折塊占據(jù)椎管壓迫硬脊膜（A組15例、B組33例），根據(jù)術(shù)中透視及3D掃描檢查信息，對(duì)突入椎管內(nèi)骨折塊的位置和大小定位，據(jù)此于相應(yīng)椎板、椎間黃韌帶的位置行單側(cè)椎板開(kāi)窗減壓。沖洗傷口，放置負(fù)壓引流，關(guān)閉切口。術(shù)后12～18個(gè)月取出內(nèi)固定。見(jiàn)圖1、2。

圖1 A組，女，51歲。腰2椎體骨折并脊髓不完全損傷，傷后13 h行腰椎后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用ASIA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]對(duì)神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)定，比較兩組手術(shù)前后的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分及感覺(jué)功能評(píng)分。

1.3.2 復(fù)位效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 傷椎前緣高度壓縮比[4]：在脊柱標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片上測(cè)量術(shù)前、末次隨訪時(shí)的傷椎前緣高度，擬定傷椎正常前緣高度為上下椎體前緣高度之和除以2，將傷椎前緣高度測(cè)量值除以擬定的正常高度值后乘以100%，得出傷椎前緣高度壓縮比。傷椎局部Cobb角[5]：利用Cobb法測(cè)量相鄰椎體間的成角，即分別于傷椎上位椎體的上終板和傷椎下位椎下終板畫(huà)切線，切線垂線的交角為傷椎局部Cobb角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料以頻數(shù)表示，比較行秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前與術(shù)后ASIA分級(jí)比較

圖2 B組，男性，50歲。腰2椎體骨折并脊髓不完全損傷，傷后9 d行腰1～2左側(cè)椎板開(kāi)窗減壓、椎弓根內(nèi)固定術(shù)

入選的所有患者均獲得隨訪，時(shí)間24～47個(gè)月，平均（31.3±9.8）個(gè)月。兩組均無(wú)術(shù)后感染、繼發(fā)性脊髓神經(jīng)損傷、內(nèi)固定松動(dòng)的發(fā)生。A組15例進(jìn)行椎管內(nèi)減壓（37.5%），B組33例進(jìn)行椎管內(nèi)減壓（84.6%），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)前ASIA分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后ASIA分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

2.2 兩組感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較

兩組術(shù)前感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后均有不同程度的恢復(fù)，兩組術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)評(píng)分高于B組。兩組傷椎前緣高度壓縮比，兩組術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后A組由術(shù)前的（42.3±10.7）%增加到（96.9±3.8）%，其中26例達(dá)到100%的恢復(fù)，B組由術(shù)前的（40.3±11.8）%增加到（81.6±7.6）%，兩組術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組椎體高度的恢復(fù)高于B組。傷椎Cobb角兩組術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組矯形效果優(yōu)于B組。見(jiàn)表3、4。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后ASIA分級(jí)比較 例

表3 兩組感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)評(píng)分的比較 （±s）

表3 兩組感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)評(píng)分的比較 （±s）

感覺(jué)評(píng)分運(yùn)動(dòng)評(píng)分t值 P值術(shù)前 末次隨訪 術(shù)前 末次隨訪A組（n =40） 173.8±18.7 211.7±19.2 l3.439 0.000 25.8±11.8 37.8±10.7 8.028 0.000 B 組（n =39） 179.1±12.2 185.7±14.6 2.146 0.038 26.7±13.5 31.1±9.8 2.421 0.02 t值 1.362 15.742 1.031 5.625 P值 0.160 0.000 0.432 0.000組別t值 P值

表4 兩組傷椎前緣高度壓縮比、傷椎局部Cobb角的比較 （±s）

表4 兩組傷椎前緣高度壓縮比、傷椎局部Cobb角的比較 （±s）

傷椎高度壓縮比/%傷椎Cobb角（°）t值 P值術(shù)前 末次隨訪 術(shù)前 末次隨訪A 組（n =40） 42.3±10.7 96.9±3.8 64.137 0.000 -11.8±1.8 12.9±3.6 54.763 0.000 B 組（n =39） 40.3±11.8 81.6±7.6 29.791 0.000 -10.3±2.6 6.9±3.3 44.739 0.000 t值 1.362 19.528 0.748 11.024 P值 0.16 0.000 0.457 0.000組別t值 P值

3 討論

3.1 傷后3 d內(nèi)進(jìn)行復(fù)位減壓，利于神經(jīng)功能的恢復(fù)

對(duì)存在脊髓壓迫的胸腰椎骨折患者行減壓，有減少硬膜內(nèi)壓力及增加脊髓血供的潛力，減少脊髓缺血、防止脊髓的繼發(fā)性損傷。胸腰椎的椎體發(fā)生骨折時(shí)，出現(xiàn)椎體壓縮、移位或脊柱后凸畸形等，脊髓受到牽張、剪切、甚至橫斷，隨之出現(xiàn)脊髓水腫、缺血及自由基氧化細(xì)胞導(dǎo)致細(xì)胞損傷等繼發(fā)性損傷。脊髓水腫發(fā)生后在24 h較明顯，72 h達(dá)到高峰，1周內(nèi)膠質(zhì)纖維形成[3]。所以理論上講手術(shù)應(yīng)在傷后早期（24 h內(nèi)）進(jìn)行手術(shù)減壓，但由于24 h內(nèi)一般很難到達(dá)設(shè)有脊柱科的專科醫(yī)院，本組只有9例于受傷后24 h內(nèi)手術(shù)，本組部分患者來(lái)院時(shí)間已經(jīng)超過(guò)3 d，甚至有傷后1周才轉(zhuǎn)入該院。本組傷后3 d內(nèi)手術(shù)減壓與3 d后手術(shù)減壓比較，3 d內(nèi)手術(shù)可獲得更好地神經(jīng)功能恢復(fù)效果。

影響椎體骨折并脊髓不完全損傷臨床療效的因素是多方面，手術(shù)時(shí)機(jī)只是眾多因素之一[4]。但本課題的兩組為同一手術(shù)組人員完成，排除技術(shù)因素和不同處理方法的因素。只是手術(shù)時(shí)機(jī)不同，證明不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)術(shù)后療效有不同的影響。傷后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)手術(shù)療效最佳，可以劃分為多個(gè)點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比（比如傷后24 h、24～72 h、3～5 d、5～7 d及7～14 d等），但本課題的病例數(shù)較少，不能完成多點(diǎn)的對(duì)比，只采用3 d這個(gè)點(diǎn)是本課題的缺陷，需要多中心、大樣本的、多點(diǎn)的對(duì)比研究。

3.2 傷后3 d內(nèi)進(jìn)行復(fù)位，能更好地使壓縮椎體復(fù)位，改善胸腰椎曲度

胸腰段椎體骨折后產(chǎn)生椎體高度的丟失及后凸畸形，從而使脊柱失去平衡易加速其退變，椎體高度及后凸畸形恢復(fù)越好，遠(yuǎn)期腰背痛發(fā)生率越低[6]。內(nèi)固定復(fù)位的原理是：通過(guò)使局部的骨折椎體撐開(kāi)、脊柱前曲，使前縱韌帶、后縱韌帶以及筋膜軟組織拉緊、產(chǎn)生張力，從而使骨折椎體前緣高度恢復(fù)、進(jìn)入椎管內(nèi)的骨折塊復(fù)位，但是對(duì)于翻轉(zhuǎn)的骨折塊（已經(jīng)脫離后縱韌帶）無(wú)效[4]。DENDRINOS等[7]認(rèn)為，Cobb角改善5度以上也有利于神經(jīng)恢復(fù)。CROCE等[8]認(rèn)為，傷后3 d內(nèi)手術(shù)復(fù)位效果較好。SJOSTROM等[9]認(rèn)為，傷后48 h內(nèi)間接復(fù)位減壓改善椎管矢狀徑效果較好。作者通過(guò)對(duì)比兩組的傷椎椎體高度壓縮比及局部Cobb角發(fā)現(xiàn)，對(duì)伴有不完全脊髓損傷患者，傷后A組（3 d內(nèi)手術(shù)患者）傷椎椎體高度壓縮比及局部Cobb角優(yōu)于B組（3 d后手術(shù)患者），分析原因可能是早期損傷的組織尚未機(jī)化粘連，骨折塊松動(dòng)，容易通過(guò)后伸、撐開(kāi)使后縱韌帶產(chǎn)生張力而復(fù)位。傷后3 d內(nèi)手術(shù)，通過(guò)過(guò)伸體位及釘棒復(fù)位可使進(jìn)入椎管的骨折塊容易復(fù)位，從而避免打開(kāi)椎管減壓，所以建議盡早手術(shù)復(fù)位可以使手術(shù)方式簡(jiǎn)單化。Cobb角主要反映傷后脊柱后凸畸形程度，其改善有利于胸腰椎的解剖結(jié)構(gòu)和矢狀面力學(xué)平衡的恢復(fù)，同時(shí)防止晚期后凸畸形加重或進(jìn)而引起的神經(jīng)損傷。

3.3 根據(jù)術(shù)中矯形后的效果，決定是否行椎板小開(kāi)窗減壓，盡最大可能少破壞脊柱后方韌帶復(fù)合體，維持脊柱的穩(wěn)定性

WATSON-JONES[10]首先注意到后方韌帶復(fù)合體的概念以及其對(duì)維持脊柱穩(wěn)定的重要性，DENIS[11]提出脊柱三柱理論并被廣泛接受，后柱結(jié)構(gòu)包括椎板、棘突等附件，特別強(qiáng)調(diào)PLC的重要性，VACCARO等[12]根據(jù)損傷的力學(xué)特點(diǎn)、PLC的完整性以及神經(jīng)功能的狀態(tài)指導(dǎo)治療方案的選擇。因此，由棘上韌帶、棘突間韌帶、棘突及椎板等結(jié)構(gòu)形成的PLC，對(duì)維護(hù)脊柱的穩(wěn)定性起著非常重要的作用。對(duì)PLC并未受到損傷的胸腰椎骨折患者，為避免因?yàn)闇p壓的需要而人為破壞PLC，本組通過(guò)折疊手術(shù)床產(chǎn)生極度的脊柱過(guò)伸體位以及釘棒撐開(kāi)復(fù)位進(jìn)行骨折塊的復(fù)位，主要是利用后縱韌帶張力進(jìn)行突入椎管骨折塊的間接復(fù)位。復(fù)位后，本組通過(guò)術(shù)中透視、術(shù)中3D掃描，了解椎體高度恢復(fù)后椎管內(nèi)骨折塊的復(fù)位情況，根據(jù)骨折塊復(fù)位情況再?zèng)Q定是否行小開(kāi)窗減壓，盡最大可能的維持脊柱后方的穩(wěn)定性，保留后方韌帶復(fù)合體。本組只對(duì)通過(guò)過(guò)伸體位復(fù)位及釘棒撐開(kāi)復(fù)位后椎管內(nèi)骨折塊仍未復(fù)位的患者，行椎板開(kāi)窗減壓。A組有25例經(jīng)過(guò)體位過(guò)伸、釘棒復(fù)位即可使骨折塊復(fù)位，而B(niǎo)組只有6例復(fù)位。分析間接復(fù)位失敗的原因有傷后時(shí)間過(guò)長(zhǎng)血腫纖維化粘連、骨折塊翻轉(zhuǎn)及骨折塊脫離后縱韌帶等原因，導(dǎo)致突入椎管的骨折塊復(fù)位不完全或不充分[13]。根據(jù)術(shù)中透視、術(shù)中3D掃描信息，對(duì)突入椎管內(nèi)骨折塊的位置和大小進(jìn)行精確定位，據(jù)此在椎板、椎間黃韌帶的位置開(kāi)骨窗，而不破壞PLC結(jié)構(gòu)，術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪顯示，椎體骨折愈合良好，椎體高度無(wú)明顯丟失，說(shuō)明保留PLC結(jié)構(gòu)的重要性。

綜上所述，對(duì)創(chuàng)傷性胸腰段椎體骨折伴不完全性脊髓損傷的患者，傷后72 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療可取得較好的臨床療效和矯形效果；72 h內(nèi)手術(shù)利于骨折塊復(fù)位可使部分患者避免椎管內(nèi)減壓。