佘苗 牟怡平 蓋曉紅

【摘 要】目的：探討規(guī)范化病案管理在大型綜合醫(yī)院降低醫(yī)療糾紛中的作用。方法：隨機抽取我院2013年1月-2015年8月835例患者出院病案，設定為對照組，采用常規(guī)病案管理；2016年1月-2017年8月835例患者病案，設定為觀察組，采用規(guī)范化病案管理。觀察兩組病案評分、病案缺陷程度、缺陷病案修改率及醫(yī)療糾紛情況。結果：觀察組病案評分明顯高于對照組（P<0.05）；觀察組病案缺陷程度、缺陷病案修改率均低于對照組（P<0.05）；觀察組醫(yī)療糾紛發(fā)生率0.12%明顯低于對照組1.68%（P<0.05）。結論：規(guī)范化病案管理在大型綜合醫(yī)院中的應用可明顯提高病案質量，降低醫(yī)療糾紛，值得推廣應用。

【關鍵詞】病案管理；醫(yī)療糾紛；規(guī)范化

【中圖分類號】R197. 323

【文獻標志碼】A

【文章編號】1005-0019（2018）12-272-01

病案管理在醫(yī)院建設中具有重要意義，規(guī)范化、科學化的病案管理，可作為醫(yī)療行為正確與否的證據，可提高醫(yī)療安全性，降低醫(yī)療糾紛，具有舉證作用[1]。本文選取835例患者病案，探討規(guī)范化病案管理在大型綜合醫(yī)院降低醫(yī)療糾紛中的作用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取我院2013年1月-2015年8月835例患者出院病案，設定為對照組，其中男性患者416例，女性患者419例；年齡18-75歲，平均年齡（43.91±3.81）歲；文化程度：小學及以下文化215例，中學文化371例，大學及以上文化249例。2016年1月-2017年8月835例患者病案，設定為觀察組，其中男性患者408例，女性患者427例；年齡18-76歲，平均年齡（44.06±3.06）歲；文化程度：小學及以下文化205例，中學文化382例，大學及以上文化248例。兩組患者基礎資料對比具有明顯統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

1.2 方法 對照組患者采用常規(guī)病案管理，患者入院后對病案簡單記錄，且予以常規(guī)保管。

觀察組患者采用規(guī)范化病案管理，針對常規(guī)保管方法中常見問題，經過院方管理委員會討論針對性的實施一下措施，內容包括：①病歷回收完整：對病案進行日常管理中，病歷回收為關鍵，病歷回收工作可反映病案控制質量，將病歷回收質量納入科室病歷質量考核中，可增強病案完整性，預防遺漏。②規(guī)范書寫病歷：為了預防弄虛作假問題，提高病案質量，應對病案質量進行嚴格檢查，確保病案資料的準確性、及時性。特別是應詳細記錄患者病情、病程、治療信息等。病案室工作人員需對出院患者病案進行仔細檢查，如有問題應及時告知相關工作人員進行修改補充，特別對國際疾病分類編碼（ICD-10）、病案首頁應有效完成，杜絕涂改、偽造。③病案管理工作人員培訓：根據我國對病案管理人員的明確要求，工作人員應具備較高的工作責任感，在工作中應態(tài)度認真負責，按照規(guī)章制度要求完成病例管理工作，遵守法律，具備良好道德修養(yǎng)，提高自身敬業(yè)精神、職業(yè)責任。④健全病案管理制度：醫(yī)院病案室應建立健全病案管理制度，規(guī)范病案管理流程，提高病案管理人員的責任意識，增強法律意識，使之了解自身職責和義務，應嚴格按照規(guī)章制度辦事，規(guī)范病例管理工作行為，杜絕不必要差錯。⑤加快病案管理信息化：由于病案信息種類較多、數量較大、內容較為廣泛，因此通過現代化計算機計數來完成病案管理工作，可提高病案管理質量，使得病案具有較高的完整性、準確性、科學性。病案管理人員應不斷學習醫(yī)療技術、信息化技術，跟隨時代步伐，使得病案管理滿足時代所需。醫(yī)務部同時應加強對醫(yī)務人員病歷書寫的培訓和考核等。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者醫(yī)療糾紛情況、病案評分、病案缺陷程度、病案缺陷修改率，病案評分值：對每個科室病案進行計算的平均值，由此可知科室全年平均分值；病案缺陷程度：醫(yī)院病案質量缺陷頻度；病案缺陷修改率：醫(yī)師對缺陷病案的修改比率[2]。

1.4 統(tǒng)計學方法 數據通過SPSS21.0系統(tǒng)處理分析，計數資料采用n（%）表示，經x2驗證，計量資料采用x±s表示，經t檢驗，P<0.05說明差異顯著。

2 結果

2.1 兩組病案評分比較 觀察組病案評分明顯高于對照組，組間對比差異顯著（P<0.05）；觀察組病案缺陷程度、缺陷病案修改率均低于對照組，組間對比差異顯著（P<0.05）。

2.2 兩組醫(yī)療糾紛情況比較 觀察組醫(yī)療糾紛發(fā)生率0.12%明顯低于對照組1.68%，組間對比差異顯著（P<0.05）。

3 討論

病案作為患者基礎資料、病情、治療等相關資料的載體，可有效反應患者診療過程、醫(yī)院醫(yī)療情況等。病案信息作為醫(yī)院最為重要的財富，需要病案詳細記錄患者入院診療整個過程的信息，此乃臨床、科研、醫(yī)療事故處理的最原始材料以及法律依據，作為原始檔案資料，此乃醫(yī)療活動開展的最初憑證，是由各級醫(yī)務人員共同完成的勞動成果，具備法律效用，因此病案需要準確、真實、完整、規(guī)范。病案管理工作在保護患者隱私的同時，可為醫(yī)療、教學、科研、管理等提供信息資源，但是管理工作比較復雜繁瑣，因此應對病案實施有管理[3]。

經樣本研究可知，觀察組病案評分明顯高于對照組，觀察組病案缺陷程度、缺陷病案修改率均低于對照組（P<0.05）。觀察組醫(yī)療糾紛發(fā)生率0.12%明顯低于對照組1.68%（P<0.05）。通過規(guī)范化病案管理可提高病案管理水平，使得醫(yī)療工作每個環(huán)節(jié)均有章可循，使得整個醫(yī)療過程均得到真實、完整的記錄，可提高有效法律依據，可降低醫(yī)療糾紛。

總之，規(guī)范化病案管理在大型綜合醫(yī)院中應用可明顯提高病案質量，降低醫(yī)療糾紛，值得推廣應用。

參考文獻

[1] 楊學文.規(guī)范化病案管理是提高病案質量的關鍵探析[J].臨床醫(yī)藥文獻雜志，2017，4（48）：9447-9448.

[2] 吳樹明.規(guī)范化病案管理對提高病案質量的影響[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2015，15（8）：178-179.

[3] 凌傳江，趙長偉.規(guī)范化病案管理在大型綜合醫(yī)院降低醫(yī)療糾紛中的影響[J].農墾醫(yī)學，2016，38（3）：279-281.