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        兒童黑熱病10例

        2018-11-06 10:19:24張靜王曉歡郝國平程艷麗索濤莉
        健康大視野 2018年12期
        關(guān)鍵詞:臨床特征兒童

        張靜 王曉歡 郝國平 程艷麗 索濤莉

        【摘 要】目的:分析總結(jié)兒童黑熱病的臨床特點、診治方案及轉(zhuǎn)歸情況,提高兒童黑熱病的診治水平。方法:對10例兒童黑熱病實驗室檢查及臨床相關(guān)資料進行回顧性分析。結(jié)果:患兒臨床表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱、肝脾及淋巴結(jié)腫大;實驗室檢查全血細胞減少、血漿球蛋白增高;患兒經(jīng)骨髓穿刺找到杜利小體。均予以推薦劑量葡萄酸銻鈉治療,療效及安全性好。結(jié)論:兒童黑熱病無特異臨床表現(xiàn),對于反復(fù)發(fā)熱伴肝脾大、全血少患兒,特別是來自疫區(qū)抗生素?zé)o效者,需高度警惕黑熱病,予以骨髓穿刺涂片,查找杜士曼原蟲無鞭毛體,有利于及時診治,減少誤診率,減少并發(fā)癥。

        【關(guān)鍵詞】黑熱?。慌R床特征;兒童

        【中圖分類號】R531.6

        【文獻標(biāo)志碼】A

        【文章編號】1005-0019(2018)12-222-01

        黑熱病(Kala-azar),又稱內(nèi)臟利什曼?。╒isceral leishmaniasis)。在人體內(nèi)的病原體是利什曼原蟲的無鞭毛體,人的感染方式主要由被雙翅目昆蟲白蛉叮咬所致。臨床特征主要表現(xiàn)為長期不規(guī)則的發(fā)熱、脾臟腫大、貧血、消瘦、白細胞減少和血清球蛋白的增加[1]。目前我國僅有新疆、甘肅、陜西、內(nèi)蒙古、陜西等6省、自治區(qū)有新發(fā)病例,流行范圍較為集中,新疆有兩次爆發(fā)疫情[2]。而兒童黑熱病臨床癥狀不典型,臨床容易誤診、漏診。本研究對2018年1月~2018年7月我院收治的9例兒童黑熱病實驗室檢查及臨床相關(guān)資料進行回顧性分析。提高本病的診斷率?,F(xiàn)報告如下。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 收集2018年1月~2018年7月我院收治的10例兒 諶炔∈笛槭壹觳榧傲俅蠶喙刈柿稀D?例,女9例;年齡1歲1月~4歲1月,中位年齡1歲3月。

        1.2 臨床表現(xiàn) 本組均有發(fā)熱,體溫37.6℃~40℃,最高體溫均大于39.0℃,為反復(fù)高熱,院外發(fā)熱時間4d~1個月,發(fā)熱多為弛張熱(8例),其他主要臨床表現(xiàn)為食欲減退(10例),脾大(9例),貧血(9例),血小板減少(8例)。

        1.3 合并癥 并發(fā)嗜血細胞綜合征1例,支氣管炎肺炎1例,支氣管炎2例,結(jié)膜炎1例,心包積液1例,低鈉血癥1例,低鉀血癥1例,低鈣血癥1例。

        1.4 實驗室檢查 全部患者均有不同程度血細胞減少,全血減少7例,血小板減少8例,血紅蛋白減少9例。9例C反應(yīng)蛋白38~171mg/L。血沉18~110mm/h。鐵蛋白353~大于1500ng/ml,明顯升高。甘油三脂均升高:2.01~6.88mmol/L。6例白蛋白減低,前白蛋白均明顯降低,9例低于100mg/L。3例ALT和AST均升高,ALT71~150U/L,AST45~143U/L;8例僅AST升高(40~143U/L)。腹部彩超顯示9例脾大,其中1例合并肝大。心臟彩超是1例心包積液,9例骨髓穿刺均發(fā)現(xiàn)杜什曼原蟲無鞭毛體,骨髓增生活躍或明顯活躍。1例患兒骨髓穿刺可見疑似杜什曼原蟲無鞭毛體,后行rK39抗體試紙檢測陽性后確診。

        1.5 治療及預(yù)后 10例患者經(jīng)確診后均予以葡萄酸銻鈉治療,劑量為160-220mg/kg,分6d靜脈滴注,共2個療程,經(jīng)治療后體溫逐漸恢復(fù)正常,肝脾較前回縮,血象恢復(fù)正常,均治愈。本組無死亡病例。

        2 討論

        本組患兒4例來自臨汾地區(qū),3例來自陽泉平定地區(qū),2例來自長治武鄉(xiāng)一帶,既往文獻均有報道。1例來自忻州繁峙,亦未帶患兒在疫區(qū)居留。黑熱病未確診前,多數(shù)患兒輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院,高熱反復(fù)不退,對一般抗生素及對癥支持治療無效。臨床癥狀表現(xiàn)多樣,均有反復(fù)發(fā)熱,弛張熱多見,可伴有食欲減退、乏力、盜汗、嘔吐、腹瀉、咳嗽、面色蒼白等癥狀。本組患兒均有不同程度血細胞減少,其中以貧血及血小板減少癥表現(xiàn)最明顯,貧血原因與增大的脾臟對紅細胞機械性損害,紅細胞膜通透性改變及免疫機制有關(guān)[3]。同時8例血小板減低患兒,最低血小板19×10^9/L,但臨床出血癥狀不明顯。

        黑熱病潛伏時間長,為2周至18個月,通常于感染后2~8月發(fā)病[4],病人經(jīng)過白蛉季節(jié)(6~7月)被白蛉叮咬后,白蛉將黑熱病原蟲的前鞭毛體注入體內(nèi),一般經(jīng)過3~5月的潛伏期,恰好在冬春季發(fā)病。但由于其潛伏期長短并不一定規(guī)律,因此也有病人在夏秋季發(fā)病。故部分臨床醫(yī)生對此病認識不足,容易發(fā)生漏診、誤診,故提高對此病的認識即為重要。對于以下臨床表現(xiàn)并來自疫區(qū)或發(fā)病2~8月前曾居住過疫區(qū)患兒應(yīng)考慮黑熱病可能:①長期不規(guī)則發(fā)熱,特別是弛張熱患兒,經(jīng)常規(guī)抗感染治療無效。②合并有食欲減退、乏力、盜汗、咳嗽、嘔吐、腹瀉、面色蒼白、脾大(和或肝大)等,經(jīng)抗感染、對癥治療無好轉(zhuǎn)。③外周血象提示一系及一系以上血細胞減少,或三系正常但血清球蛋白明顯升高、甘油三酯升高不能用其他原因解釋。如果出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn),應(yīng)積極完善骨髓細胞涂片查找杜什曼原蟲無鞭毛體,找到典型病原體可確診,對于不典型或未找到病原體但仍高度懷疑者行基于rK39抗體的檢查,敏感度(97%~100%)和特異度(83%~85%)均很高[5],且已經(jīng)有了商業(yè)化試紙,操作簡單、價格低廉,易于在基層開展,本組患兒有1例骨髓可見疑似杜什曼原蟲無鞭毛體,后行rK39抗體試紙檢查而確診。

        對于黑熱病患兒,臨床確診后應(yīng)盡快開始治療。葡萄糖酸銻鈉仍是治療黑熱病的一線用

        藥,早期發(fā)現(xiàn),早期使用葡萄糖酸銻,臨床效果好,治療安全有效。本組患兒均在使用葡萄糖酸銻后3d~5d后體溫完全正常,6d~15d后血象恢復(fù)正常,4例患兒6d后肝脾回縮,3例患兒第2療程銻劑后肝脾回縮,2例在隨訪2~3月后恢復(fù)正常。本組患兒均無銻劑耐藥,但是由于使用不規(guī)律等原因,銻劑耐藥特別的印度,相關(guān)報道已經(jīng)不少見[6]。國際上推薦兩性霉素B脂質(zhì)體用于耐藥黑熱病患者治療,并取得良好的療效[7],但兩性霉素B脂質(zhì)體價格昂貴,限制了其在國內(nèi)的使用,直到17年《中國利什曼原蟲感染診斷和治療專家共識》推薦使用兩性霉素B脂質(zhì)體用于耐藥性黑熱病治療[8],并推薦了劑量及適應(yīng)癥,讓更多的患兒受益。

        近年來,我國流動人口增多,外出打工和探親人員增多,增加了黑熱病的傳播。但黑熱病患兒經(jīng)有效藥物治療后,治愈率高,一般不會再次感染,可獲得終身免疫。故做好預(yù)防保健工作,預(yù)防疫區(qū)疾病蔓延是減少黑熱病傳播的重要手段。目前尚缺乏針對黑熱病的有效疫苗,室內(nèi)噴灑防蟲劑,以及使用含長效防蟲劑的蚊帳可以減少發(fā)病率。

        參考文獻

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        [2] 鄭燦軍,薛垂召.我國2005-2015年黑熱病報告病例流行特征分析[J].中華流行病學(xué)雜志, 2017, 38(4):431-434.

        [3] Varma N,Naseem S.Hematologic changes in visceral leishmaniasis/Kala Azar[J].Indmn J HematolBlood Transfus,2010,26(3):78-82.

        [4] Mondal S,Bhattacharya P,Ali N.Current diagnosis and treatment of visceral leishmaniasis [J]. Expea Rev Anti Infect Ther,2010,8(8):919-944.

        [5] 張富南,肖寧.rk39免疫層析試紙條檢測黑熱病效果評價[J].中國熱帶醫(yī)學(xué)].2008,8(5):710-711.

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        [8] 中國利什曼原蟲感染診斷和治療專家共識,[J].中華傳染病雜志.2017,35(9):513-518.

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