謝小蘭 李靜 周月好

【關鍵詞】乳腺癌；PICC；靜脈血栓；護理

【中圖分類號】

R715 【文獻標志碼】

B 【文章編號】1005-0019（2018）12-164-02

經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）具有安全可靠、操作方便、留置時間長等優(yōu)點。其中血栓性靜脈炎是PICC最嚴重的并發(fā)癥，可誘發(fā)腦栓塞或肺栓塞，危及患者的生命[2]。PICC血栓形成一旦確診，一般處理原則是先拔管，后采用抗凝治療，給患者帶來身體損害的同時增加了住院費用。本科室于2017年6月10日收治l例左乳浸潤性導管癌術后化學藥物治療患者，人院后在超聲引導下行PICC置管后并發(fā)靜脈血栓，經治療和護理，患者順利完成化療并帶管出院，現報告如下。

1 病例介紹

患者女，46歲，以“左乳癌術后”于2017年6月10日收入本院。入院后患者選擇深靜脈置管，患者及家屬了解后表示同意置管。于2017年6月12日遵醫(yī)囑行超聲引導下PICC置管術，術前告知患者及家屬注意事項及不良反應。皮膚常規(guī)消毒后，穿刺于右側貴要靜脈，臂圍31cm，穿刺四次成功，置管長度40cm，外露9cm，回血良好、送管過程順利，生理鹽水給予脈沖式沖封管，置管后第2天患者主訴右側貴要靜脈PICC穿刺點及其上6cm處觸痛，右手指及右上肢紅腫、脹痛，膚溫稍高，局部皮膚有散在小水泡，臂圍34cm，較置管前增粗3cm，置管長度40cm、外露9cm，回血良好，生理鹽水給予脈沖式沖封管。血管彩超報告：右側肱靜脈中段少許附壁血栓，穿刺口至其上端6處局部節(jié)段血栓形成，確診為右上肢靜脈血栓，查血常規(guī)，凝血四項，血漿D-二聚體結果均正常，請介入科醫(yī)生及靜脈治療小組護理專家會診，給予PICC置管處換藥，做好心理護理，采用四黃水蜜外敷、無菌紗塊敷料覆蓋穿刺點，外加彈力網套固定，防止導管脫落，使用抗凝藥等。第7天患者臂圍恢復正常，皮膚破損處已結痂，右手指及右上肢無紅腫脹痛，膚溫正常，血管彩超提示右側肱靜脈及腋靜脈管腔內血流通暢，未見血栓形成，PICC導管功能正常。第9天順利完成第1次化療并帶管出院，于2017年11月25日順利完成第8次化療，并拔除PICC管。

2 靜脈血栓

血液成分異常、血流動力學異常血流緩慢、靜脈管壁結構改變是靜脈血栓形成的3大因素。該患者穿刺次數多、送管過程順利，血栓形成的原因為：①血管內皮細胞相對較脆弱，當受到輕微刺激時即容易使血液處于易凝狀態(tài)，PICC置管后易形成血栓[3] 。②患者自身由于家庭經濟情況造成患者住院費用及化療藥物帶來的精神心理壓力過大、精神緊張，未按時做松拳、抬高患肢及握拳的鍛煉。置管后未按時使用熱毛巾熱敷等。③腫瘤高凝狀態(tài)，臥床患者血流緩慢。分析原因可能為患者血管內皮細胞相對較脆弱，反復的穿刺損傷血管內膜，容易使血小板沉積，PICC置管后易形成血栓。

3 治療與護理

3.1 治療 ①遵醫(yī)囑給予那屈肝素鈣0.4ml，皮下注射1次/12 h，連續(xù)使用5d，口服阿司匹林腸溶片100mg/d，連續(xù)使用7d，口服華法林鈉片2.5 mg/d（首次5mg），至血栓消融為止。治療期間每3—5 d復查患肢血管超聲，凝血四項，血漿D-二聚體，并觀察癥狀及生命體征。

②四黃散加蜂蜜用熱水調成糊狀，外敷患處（避開穿刺點），具有消腫止痛的作用，每次4-6h，2次/d，連續(xù)3d，觀察患肢皮膚溫度、顏色、疼痛情況。③給予PICC置管處換藥，去除透明敷料時，敷料下散在的小水泡皮膚破損，有少量滲液，常規(guī)皮膚消毒及導管維護后，予無菌紗塊覆蓋，外加彈力網套固定，防止導管脫落，每48h換藥一次。

3.2 功能鍛煉 長期臥床、肢體約束制動，活動減少，均可使血流緩慢及血液瘀積，增加血栓發(fā)生的幾率。除上肢活動外，囑患者根據身體情況進行適當的室內和戶外活動，減少臥床時間，如午休后到室外散步1 h。

3.3 飲食護理 囑患者多飲水，協助患者每日飲水2 000～2500 ml，降低血液黏稠度。給予高蛋白、高維生素、易消化、低脂飲食，如魚、豆制品、瘦肉、囑患者多新鮮水果及蔬菜，忌辛辣油膩，以保持大便通暢，防止用力排便，以免發(fā)生血栓脫落。

3.4 心理護理 發(fā)生靜脈血栓的PICC置管患者由于不了解情況，往往擔心血栓會進一步發(fā)展或導管不能正常使用，護理人員耐心地與患者溝通，向患者講明靜脈血栓的形成、溶栓治療的原理，減輕患者的焦慮與緊張，增強患者的信心。邀請曾經患血栓且已治愈的患者現身說教，取得良好效果。出院期間每周進行1～2次電話隨訪。

3.5 并發(fā)癥觀察 血栓性靜脈炎會引起多種并發(fā)癥，若不及時溶栓，則易發(fā)生肺栓塞，影響患者生命[3] 。每日監(jiān)測患者生命體征并詢問有無胸痛、咳嗽、心悸、咯血等肺栓塞的臨床表現，定時監(jiān)測患者血常規(guī)、血小板、出凝血時間和凝血酶原時間等變化。

3.6 護理結果 第7天患者臂圍恢復正常，皮膚破損處已結痂，右手指及右上肢無紅腫脹痛，膚溫正常，血管彩超提示右側肱靜脈及腋靜脈管腔內血流通暢，未見血栓形成，PICC導管功能正常。第9天順利完成第1次化療并帶管出院。

4 小結

PICC置管后形成靜脈血栓，可以發(fā)生在導管途經的任何部位，包括淺靜脈和（或）深靜脈，越靠近心臟的深靜脈，血流速度越快，栓子脫落后造成肺栓塞的風險越大[4] 通過對患者嚴密的觀察病情變化，及時進行物理及藥物治療，并采取針對性的護理措施使患者感到安全感，積極配合治療，最終保留住PICC導管，順利完成化療。

參考文獻

[1] 喬愛珍，蘇迅.外周中心靜脈導管技術與管理[M].北京：人民軍醫(yī)出版社.2010：1.

[2] 李全磊，顏美瓊，張曉菊，等.PICC經不同靜脈和上肢置入對穿刺成功與并發(fā)癥發(fā)生影響的系統(tǒng)評價[J].護理學雜志，2012，27（21）：56-62.

[3] 邢雷，孔令泉，厲紅元.乳腺癌患者攜帶PICC化療并發(fā)PICC相關性上肢深靜脈血栓形成的診治探討[J].中國腫瘤臨床2011，38（19）：1223-1226.

[4] 聞曲，成芳，鮑愛琴，等.血液高凝惡性腫瘤患者PICC同步抗凝效果探討[J].護理學雜志，2010，25（19）：7-9.