蔡志勤

瘢痕子宮指有剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)史或子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)病史的產(chǎn)婦。由于我國二胎政策的推廣，瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦數(shù)量也逐年上升[1]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)分析瘢痕子宮再次妊娠為剖宮產(chǎn)適應(yīng)證，可是，剖宮產(chǎn)后會(huì)出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，所以，為瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦選擇合適的分娩方式具有重要作用，可以保障產(chǎn)婦和新生兒健康?，F(xiàn)階段，臨床對(duì)瘢痕子宮再妊娠經(jīng)陰道分娩安全性已有了大量研究，成功率達(dá)72%～88%[2]，對(duì)比非瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無論在生產(chǎn)過程中的出血量、總產(chǎn)程、分娩成功率還是生產(chǎn)后的出血量、產(chǎn)后并發(fā)癥及新生兒窒息率等指標(biāo)對(duì)比，并沒有明顯的差異。為避免因瘢痕子宮脆弱發(fā)生子宮破裂的不良結(jié)局，要加強(qiáng)對(duì)瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道生產(chǎn)觀察，慎重選擇生產(chǎn)方式具有重要作用[3]。本次研究中，選取本院2014年5月～2017年8月收治的60例瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩足月產(chǎn)婦設(shè)作觀察組，再選取同期收治的60例非瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩足月產(chǎn)婦設(shè)作對(duì)照組，兩組經(jīng)過對(duì)比研究，將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2014年5月～2017年8月收治的60例瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩足月產(chǎn)婦設(shè)作觀察組，再選取同期收治的60例非瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩足月產(chǎn)婦設(shè)作對(duì)照組。觀察組所選60例研究對(duì)象在孕期均實(shí)施規(guī)律產(chǎn)前檢查，年齡24～35歲，平均年齡（28.5±3.6）歲；孕期子宮下段厚均大于2.0 mm；胎兒體質(zhì)量均小于3.5 kg；未見妊娠合并癥和并發(fā)癥發(fā)生；經(jīng)產(chǎn)婦48例，初產(chǎn)婦12例；對(duì)照組60例研究對(duì)象孕期也給予規(guī)律產(chǎn)前檢查，年齡25～35歲，平均年齡（29.1±3.5）歲；孕期子宮下段厚均大于2.0 mm；胎兒體質(zhì)量均＜3.5 kg；未見妊娠合并癥和并發(fā)癥發(fā)生；經(jīng)產(chǎn)婦47例，初產(chǎn)婦13例；兩組年齡、子宮下段厚度、胎兒體質(zhì)量等基線資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，可以比較研究。

1.2 方法 兩組產(chǎn)婦入院后均了解病史、檢查各項(xiàng)生命體征，妊娠距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間在2年以上，排除剖宮產(chǎn)指征，首次剖宮產(chǎn)后未見感染和產(chǎn)后出血等不良反應(yīng)，經(jīng)彩超檢查胎兒狀態(tài)良好，排除了頭盆不稱情況，具有較好的陰道分娩條件，產(chǎn)婦和家屬也同意經(jīng)陰道試產(chǎn)，助產(chǎn)士監(jiān)護(hù)產(chǎn)婦生產(chǎn)全程，尤其對(duì)子宮下段疼痛要重點(diǎn)關(guān)注，如果出現(xiàn)子宮下段的異常疼痛，監(jiān)測胎心有異常和持續(xù)疼痛，試產(chǎn)在6 h以上，宮縮過強(qiáng)或無力等情況，都要及時(shí)終止陰道試產(chǎn)而改為剖腹產(chǎn)手術(shù)完成。兩組產(chǎn)婦均經(jīng)嚴(yán)格評(píng)估后確定符合經(jīng)陰道試分娩的條件，產(chǎn)婦和家屬在知情情況下簽署了知情同意書后，再進(jìn)入產(chǎn)房開始試產(chǎn)，助產(chǎn)士要一對(duì)一進(jìn)行陪伴，對(duì)產(chǎn)婦應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)，對(duì)產(chǎn)婦血壓、脈搏及呼吸等生命指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測。同時(shí)，要監(jiān)測胎兒的胎心、宮縮等情況，同時(shí)要注意觀察產(chǎn)婦的宮縮情況、產(chǎn)程進(jìn)展等。對(duì)產(chǎn)婦瘢痕壓痛情況要注意觀察，發(fā)生胎兒窘迫或頭盆不稱、先兆子宮破裂等情況時(shí)要改為剖宮產(chǎn)手術(shù)，根據(jù)兩組產(chǎn)婦最終分娩結(jié)局各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，以此探討瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩與非瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩的結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組產(chǎn)婦分娩過程中和分娩后的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行記錄，包括分娩成功率、產(chǎn)程時(shí)間、生產(chǎn)時(shí)出血量、生產(chǎn)后出血量、并發(fā)癥、新生兒窒息率等。①評(píng)估分娩結(jié)局。當(dāng)胎兒分娩出以后，對(duì)產(chǎn)后出血量、胎盤的分娩時(shí)間、產(chǎn)道的裂傷情況等進(jìn)行監(jiān)測。對(duì)分娩后2 h、分娩后24 h出血量進(jìn)行記錄，記錄方法選擇稱重法。將產(chǎn)婦陰道清理后為產(chǎn)婦身下鋪滅菌紙漿墊，將產(chǎn)后流出血液進(jìn)行收集，每隔2小時(shí)要及時(shí)更換1次，對(duì)紙漿增重進(jìn)行計(jì)算，以此得出產(chǎn)后出血量[4]。②評(píng)估新生兒情況。分娩后根據(jù)Apgar評(píng)分，對(duì)新生兒窒息情況進(jìn)行評(píng)分，以Apgar＞7分表示正常，以Apgar＜7分表示發(fā)生窒息。③評(píng)估產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥。對(duì)產(chǎn)婦分娩后1周發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行記錄，包括尿潴留和產(chǎn)后感染等[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩情況比較 觀察組分娩成功率、總產(chǎn)程和產(chǎn)時(shí)出血量與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦分娩情況比較Table 1 Comparison of maternal delivery between the two groups

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較 兩組產(chǎn)后出血量和并發(fā)癥、新生兒窒息率等指標(biāo)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

3 討論

據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，亞洲各國剖宮產(chǎn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，我國剖宮產(chǎn)占47%，與其他國家相比明顯更高，而剖宮產(chǎn)是用于對(duì)高危妊娠分娩時(shí)采用的手術(shù)措施。剖宮產(chǎn)應(yīng)用于分娩中可以有效降低高危孕婦和新生兒病死率，可是，受醫(yī)學(xué)水平發(fā)展的影響，社會(huì)因素的影響，再加上有些產(chǎn)婦由于害怕生產(chǎn)的疼痛會(huì)主動(dòng)選擇剖宮產(chǎn)的生產(chǎn)方式，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)比例逐年上升。剖宮產(chǎn)率的逐年上升加上我國二胎政策的放寬，導(dǎo)致瘢痕子宮再妊娠分娩產(chǎn)婦逐年增加。研究發(fā)現(xiàn)，二次剖宮產(chǎn)會(huì)延長手術(shù)時(shí)間，增加產(chǎn)后出血量，甚至增加產(chǎn)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，而且對(duì)產(chǎn)婦子宮會(huì)產(chǎn)生極大的損傷。有些產(chǎn)婦二次剖宮產(chǎn)后手術(shù)切口會(huì)有持續(xù)的疼痛，甚至有慢性盆腔痛、子宮活動(dòng)受限等不良癥狀[6]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組分娩成功率、總產(chǎn)程和產(chǎn)時(shí)出血量與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組產(chǎn)后出血量和并發(fā)癥、新生兒窒息率等指標(biāo)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與他人研究相符[7]。可見，符合標(biāo)準(zhǔn)瘢痕子宮二次妊娠經(jīng)陰道分娩安全性較高，具有臨床應(yīng)用可行性。臨床為產(chǎn)婦選擇生產(chǎn)方式時(shí)一定要結(jié)合產(chǎn)婦個(gè)體情況，選擇合適分娩方式，才能保證產(chǎn)婦的身體健康。瘢痕子宮二次妊娠分娩具有可行性，不過一定要滿足以下條件，其中包括產(chǎn)婦病史完整，對(duì)產(chǎn)婦首次的剖宮產(chǎn)情況、手術(shù)指征、切口選擇和縫合、術(shù)后出血和感染情況、切口的愈合情況等都要進(jìn)行全面的評(píng)估，才能判斷產(chǎn)婦可否實(shí)施經(jīng)陰道順產(chǎn)的生產(chǎn)方式。同時(shí)，要控制產(chǎn)婦首次剖宮產(chǎn)和二次妊娠時(shí)間間隔，一般在首次剖宮產(chǎn)后2年以上時(shí)間，子宮和切口瘢痕部分的肌肉才能恢復(fù)最佳狀態(tài)，才能適應(yīng)二次妊娠。產(chǎn)婦首次剖宮產(chǎn)前如果有陰道試產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)二次妊娠陰道分娩是十分有利的，可以對(duì)子宮口起到有效的擴(kuò)張作用，幫助妊娠第一產(chǎn)程順利完成，從而縮短第一產(chǎn)程的時(shí)間，使子宮瘢痕壓力得以減少，而子宮破裂率也會(huì)明顯降低。護(hù)理人員對(duì)產(chǎn)婦要進(jìn)行產(chǎn)前教育，避免有些產(chǎn)婦因缺乏自然分娩的知識(shí)，害怕經(jīng)陰道試產(chǎn)會(huì)威脅新生兒安全而行二次剖宮產(chǎn)，對(duì)產(chǎn)婦加強(qiáng)健康教育，可以使產(chǎn)婦增加對(duì)瘢痕子宮和陰道分娩相關(guān)知識(shí)的了解，減少二次剖宮產(chǎn)率發(fā)生。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較Table 2 Comparison of maternal outcomes between the two groups

綜上所述，瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩安全性較高，觀察產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血量、總產(chǎn)程和分娩成功率等生產(chǎn)時(shí)指標(biāo)，生產(chǎn)后出血量和并發(fā)癥、新生兒窒息率等指標(biāo)對(duì)比無差異表明具有可行性，值得推廣應(yīng)用。