路曉琳，劉麗麗，于洋，閆旭,金永浩

(1.錦州醫(yī)科大學護理學院；2.錦州醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

冠心病指冠狀動脈粥樣硬化導致血管腔狹窄或阻塞，或因冠狀動脈功能性痙攣引起心肌缺血缺氧、壞死而導致的心臟病，又稱為缺血性心臟病[1]。近年全球因冠心病年死亡人數超過700萬，預測未來20年冠心病也將持續(xù)為人類死亡的首位原因[2]，其發(fā)病率高、病死率高，給社會帶來沉重的負擔[3]。冠脈支架植入術是治療冠心病的常用手段，創(chuàng)傷小，恢復快。為了保證冠脈支架術的治療效果，術后病人不但要遵醫(yī)囑繼續(xù)配合治療，而且還要注意情緒方面的調解。術后病人處于焦慮、抑郁、知覺壓力等不良情緒中，會導致病人冠脈狹窄需要再次手術，從而影響著冠脈支架植入術后病人的預后情況。本研究旨在研究冠心病冠脈支架植入術后病人知覺壓力現狀與焦慮、抑郁狀況的關系，為冠心病冠脈支架植入術后病人心理護理提供依據。

1 對象和方法

1.1 對象

采用方便抽樣法選取2017年6月至2018年1月在錦州市某一家三級甲等醫(yī)院行冠脈支架植入術的病人330例，入選標準：冠狀動脈支架植入術后的病人；無語言溝通障礙，并理解研究內容；自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：意識不清或有精神障礙者；近期生活突發(fā)變故者；合并其他重要臟器(如肝、肺、腎)功能嚴重損害者；確診為抑郁癥或焦慮癥患者。經本院醫(yī)學倫理委員會審批通過，無違反醫(yī)學倫理。

1.2 方法

1.2.1 研究工具：包括一般資料調查問卷、中文版壓力知覺量表、焦慮自評量表、抑郁自評量表等。

1.2.1.1 一般資料調查問卷 包括人口學信息性別、年齡、宗教、職業(yè)、婚姻狀況、學歷、收入；疾病知識相關信息：有無高血壓病史、有無糖尿病病史、有無冠心病史、支架個數等。

1.2.1.2 中文版壓力知覺量表(chinese version perceived stress scale，CPSS)，CPSS由美國學者Cohen 于1983年編制，主要測量個體的壓力感受?，F已有很多語言的版本，成為國際上普遍接受和廣泛應用的壓力測量工具[4]。該研究量表的中文版采用的是中國楊廷忠[5]教授在2003修訂的版本，該量表由數個反映壓力的緊張和失控感的問題構成，要求被試者根據自己的真實感受應答，該量表條目的標記采用 5 個尺度，“從來沒有”、“極少有”、“有時有”、“經常有”、“很多”，分別賦值 0 ～ 4分，其中第4、5、6、7、9、10、13 題進行反向評分?？偡?～28分為正常范圍，29～42分 表示壓力較大，43～56分則表示壓力過大。

1.2.1.3 焦慮自評量表(self-Rating anxiety scale，SAS)該量表由Zung[6]編制，用于評估有焦慮癥狀個體的主觀感受，作為衡量焦慮狀態(tài)的輕重程度及其在治療中的變化的依據。量表共20個條目，采用4級評分法，主要評定癥狀出現的頻度，總分越高焦慮程度越高。我國對該量表進行了修訂，按照中國常模結果，SAS標準分為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮。

1.2.1.4 抑郁自評量表 (self-Ra-ting depression scale，SDS)該量表由Zung[6]編制，用于量化分析受測者抑郁狀態(tài)的嚴重程度和在治療中的變化。該量表共20個項目，采用4級評分法，將20個項目的各個得分相加，即得粗分；用粗分乘以1.25以后取整數部分，得到標準分，標準分越高，抑郁程度越嚴重。按照中國常模結果，SDS標準分為53分，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥72分為重度抑郁。

1.2.2 調查方法 一對一調查，向研究對象說明填寫方法及注意事項。被研究者獨立填寫問卷，不方便填寫者由調查人員仔細詢問，并幫助其填寫完畢。問卷采用不記名的方式，當場發(fā)放并回收。本研究共發(fā)放問卷350份，最終，收回有效問卷330份，回收率94.2%。

1.3 統(tǒng)計學方法

雙人核對將數據錄入Epidata，應用SPSS17.0軟件分析，計量資料以均數±標準差描述，計數資料采用率表示。相關性分析采用Pearson相關分析，焦慮抑郁的發(fā)生率應用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料情況

2.2 冠脈支架植入術后病人知覺壓力現狀

通過此次研究發(fā)現，冠脈支架植入術病人知覺壓力總分處于中等偏低水平，但在失控維度上，知覺壓力呈現較高水平；在緊張的維度上，知覺壓力呈現較高水平，見表2。

2.3 冠脈支架植入術后病人焦慮抑郁情況

通過此次研究發(fā)現，在330名冠脈支架植入術病人中，焦慮病人122人，占36.6%，抑郁病123人，占37.2%，見表3。

2.4 冠脈支架植入術后病人知覺壓力與焦慮、抑郁相關性

冠脈支架植入術后病人知覺壓力總分與焦慮(SAS)相關系數為0.421，呈現中等強度相關。知覺壓力總分與抑郁(SDS)相關系數為0.481，呈現中等強度相關，見表4。

表1 一般資料情況

表2 冠脈支架植入術病人知覺壓力現狀

表3 冠脈支架植入術病人焦慮抑郁情況(n=330)

表4 冠脈支架植入術病人知覺壓力、焦慮、抑郁相關性(r值)

注：*P<0.01

3 討 論

3.1 冠脈支架植入術后病人知覺壓力狀況分析

知覺壓力是個體對所處環(huán)境中的威脅性刺激經過自我認知評價后而產生的一種心理感受[7]。知覺壓力狀態(tài)的個體可能促進不健康的行為如吸煙，體力活動減少，和不良的飲食習慣，血脂異常，血壓異常，它們都成為冠心病的重要危險因素[8]。再者術后病人面對壓力不但能夠增加心臟內皮功能損傷，加快冠狀動脈硬化進程，而且還能引起慢性自主神經功能失調，加重冠心病原有癥狀[9]。知覺壓力與歐洲人和美國人傳統(tǒng)的心血管危險因素相關，并且在不同地區(qū)的心理壓力與心血管疾病風險有不同的結果，國外研究者Aghaei M研究發(fā)現冠心病病人的知覺壓力均數±標準差(22.4±9.3)[10]，本研究冠脈支架植入術后病人的知覺壓力均數±標準差(27.36±6.31)，這可能與研究對象有關，本研究是冠脈支架植入術后，術后壓力緊張情緒和心前區(qū)疼痛都有所緩解，但是術后患者要入住CCU心電監(jiān)護24 h，病人面對陌生醫(yī)療護理環(huán)境，術后穿刺側肢體壓迫、制動引起不適感，對疾病知識相關知識及對疾病發(fā)展、預后情況的不了解，病人會出現不同程度的知覺壓力。本研究對象選取錦州市某三甲醫(yī)院病人，首先病人群體多為男性，由于男性不良生活習慣使疾病發(fā)生率提高，通過對男性病人術后壓力情緒的調查發(fā)現，他們中的多數病人認為手術費用高，經過手術治療就完全康復，不需要在遵從醫(yī)囑去吃藥治療，其次病人多數以務農為生計，收入低，學歷低病人，冠脈支架植入術費用高，術后長期服藥費用高，而且對冠脈支架植入術后相關知識、注意事項的理解程度差，病人都會出現不同程度的知覺壓力。通過了解冠心病冠脈支架植入術后患者的知覺壓力狀況，針對面對不同壓力的支架術后病人提供個性化針對性心理干預指導，減輕病人的知覺壓力水平，促進術后疾病的恢復，減少了不良心血管事件的發(fā)生。

3.2 冠脈支架植入術后病人焦慮抑郁情況

抑郁癥被認為是冠心病最重要的預測因子之一，冠心病患者抑郁對降低生活質量、不適當的預后和增加死亡風險有重大影響。換句話說，冠心病患者死亡率的增加與抑郁癥的程度有直接關系。同樣，焦慮被認為是冠心病發(fā)病率的一個重要預測因素，它降低了患者的生活質量并增加了死亡的風險[10]。在冠心病患者中焦慮抑郁兩者是相關聯的，兩者增加冠心病發(fā)病率和死亡率的風險，而抑郁癥對預后的影響是公認的，焦慮癥對預后的影響是新領域。最近的一個薈萃分析顯示，焦慮癥患者患冠狀動脈疾病風險增加了26%，心臟死亡的風險增加48%[ 11 ]。冠脈支架植入術病人體內要植入支架，而且手術的費用高，術后還需要長期服用降脂、抗凝藥物，術后定期的復查凝血功能、心臟功能，擔心給家庭和工作帶來不便，病人會出現不同程度的焦慮、抑郁情緒。研究發(fā)現冠脈內支架植入術后患者容易出現焦慮抑郁，如果不積極的接受治療，將會嚴重影響患者的預后[12]。目前的研究表明冠心病介入治療后出現焦慮、抑郁情緒的概率25%～60.7%不等[13-16]，本研究顯示冠心病冠脈支架植入術后出現焦慮概率為36.6%，抑郁概率為37.2%。雖然出現焦慮抑郁情緒概率不高，但是焦慮癥、抑郁癥是冠心病病理生理進展中的一個獨立危險因素，也是冠心病發(fā)病和心血管疾病死亡的危險因素[17]，其貫穿于疾病治療、康復和預防的整個過程[18]。加強對冠心病冠脈支架植入術后病人焦慮抑郁情緒的管理，對冠脈支架植入術后病人預后、康復起著重要作用。近兩年來對于冠心病病人焦慮抑郁情緒現狀及心理干預研究較多，但是對冠脈支架植入術后病人的焦慮抑郁現狀及心理干預方面研究較少，未來可以更多的關注。

3.3 冠脈支架植入術后病人知覺壓力與焦慮抑郁的相關性

國內對于冠脈支架植入術后知覺壓力與焦慮抑郁的研究甚少，但是國外研究者deRooij SR證明在在抑郁和焦慮情緒的經歷中，知覺壓力有所增加[19]。研究者Wiegner L證明知覺壓力通常伴隨著抑郁和/或焦慮的癥狀增加[20]，本研究證明冠脈支架植入術后知覺壓力與焦慮抑郁呈正相關。知覺壓力總分與焦慮抑郁相關系數分別為0.421 、0.481，知覺壓力與焦慮抑郁呈現中等強度正相關。充分了解知覺壓力與焦慮抑郁的正相關性基礎上，提示醫(yī)護人員在發(fā)現病人出現知覺壓力時，要提前預防焦慮抑郁情緒的出現，再次發(fā)現病人表現出焦慮抑郁情緒時，也要提前警惕知覺壓力的出現。因為焦慮、抑郁、知覺壓力是冠心病的重要危險因素，能夠加重病人病情，對冠心病的發(fā)生進展和預后產生不良影響[9]238-240。因此要求醫(yī)護人員在為病人診治生理疾病時，更要關注病人的心理健康。他們不但要對術后病人焦慮抑郁情緒現狀進行管理，還要重視病人的知覺壓力狀況并提出干預措施。針對兩者有中等強度正相關性，對冠脈支架植入術后病人焦慮抑郁情緒的有效管理，能減少病人的壓力；通過給予減少病人知覺壓力的干預，也可以減少病人焦慮抑郁情緒，兩者協(xié)同作用可以更好改善術后病人的心理健康狀況，促進冠脈支架植入術后心臟恢復，提高病人生活滿意度。

3.4 指導意義

近兩年開始有人對冠脈支架植入術后病人焦慮抑郁情緒現狀及心理干預進行研究，取得了不錯的效果，而對于病人知覺壓力現狀及心理干預卻寥寥無幾，臨床可以針對冠脈支架植入術后病人知覺壓力現狀提出干預措施，兩者共同作用于冠脈支架術后病人的心理，對冠脈支架植入術后心臟功能康復，對冠脈介入手術治療效果評價，減少心血管不良事件發(fā)生，提高冠脈支架植入術后的生活質量都有重要的意義。