梁培松，王結(jié)珍，王偉佳，陳 康，盧建強

(中山大學附屬中山醫(yī)院檢驗醫(yī)學中心，廣東中山 528403)

染色體異常是人類常見的重大出生缺陷，其中以唐氏綜合征(又名 21-三體綜合征)最為常見，其出生率約占新生兒的1/600～1/800[1]。不僅會給社會、家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔，還會嚴重影響到我國的出生人口素質(zhì)?，F(xiàn)今，進行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷是防止染色體異?；純撼錾钣行У氖侄蝃2]。而產(chǎn)前血清標志物的檢測及產(chǎn)前篩查風險評估是最為常用的產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷手段，但不同的實驗室條件，不同的人群特征都有可能導致產(chǎn)前篩查血清標志物中位數(shù)的差異，最終導致孕婦血清標志物中位數(shù)倍數(shù)值(multiple of median，MOM)以及產(chǎn)前篩查風險評估結(jié)果的改變。各地區(qū)各實驗室應建立自己的血清標志物中位數(shù)方程，以提高篩查效率[3～5]。本研究擬對11 779例孕中期孕婦篩查數(shù)據(jù)進行分析，建立本地區(qū)孕婦孕中期產(chǎn)期篩查血清標志物中位數(shù)方程及體重校正方程，并研究其與各影響因素的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 研究對象 2015～2017年臨床信息及標本采集均來自中山市各醫(yī)院產(chǎn)前檢查孕婦，納入標準：①對本研究患者知情同意；②超聲影像學檢查確定孕齡在105～146天內(nèi)，單胎，并排除異常胎兒；③排除染色體異常生育史、死胎妊娠史孕婦；④孕婦年齡<35歲；⑤孕婦均追蹤隨訪至確認產(chǎn)下健康嬰兒。共納入11 779例孕中期婦女，孕婦年齡26±3.86歲，體重為53±8.29 kg。

1.2 試劑和儀器 采用德國SIEMENS公司生產(chǎn)的IMMULITE2000全自動化學發(fā)光免疫分析系統(tǒng)進行甲胎蛋白 (alpha-fetoprotein，AFP)、人絨毛膜促性腺激素 (human chorionic gonadotropin，HCG) 和游離雌三醇(unconjugated estriol 3，uE3)的檢測；所需試劑盒為德國SIEMENS公司的配套試劑；本實驗室已經(jīng)通過了ISO15189認證，所有操作均嚴格按照本實驗室操作規(guī)程要求執(zhí)行。

1.3 方法

1.3.1 標本采集：標本采集前由護士與孕婦核對填寫的產(chǎn)前篩查申請單上的信息，包括姓名、出生日期，末次月經(jīng)、體重、采樣日期等，孕齡的確定：月經(jīng)規(guī)律者以末次月經(jīng)推算，不規(guī)律者以雙頂徑(BPD)測量值為準?？崭共杉袐D非抗凝血3 ml，靜止1 h，3 000 r/min離心分離血清，24 h內(nèi)完成標本檢測，檢測完畢后-70℃保存3年。

1.3.2 結(jié)果分析：本實驗室采用Prisca4軟件進行產(chǎn)前篩查風險評估，21-三體綜合征截斷值為1/270，18-三體綜合征截斷值為1/350，開放性神經(jīng)管缺陷截斷值為2.5MOM。

1.4 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，采用spearman相關(guān)分析法分析孕齡、體重及年齡與AFP，HCG和uE3濃度的相關(guān)性；采用百分位數(shù)法確定中位數(shù)值；通過加權(quán)回歸分析法，擬合不同曲線方程模型(指數(shù)、拋物線、對數(shù)、冪、線性、倒數(shù)曲線模型)，建立最佳曲線模型；本地化數(shù)據(jù)與軟件內(nèi)置數(shù)據(jù)進行比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 孕齡、體重及年齡與AFP，HCG，uE3濃度的相關(guān)性分析 孕齡與AFP，HCG和uE3中度相關(guān)(AFP：r=0.545，P=0.000；HCG：r=-0.515，P=0.000；uE3：r=0.761，P=0.00)；體重與AFP，HCG和uE3低度相關(guān)(AFP：r=-0.373，P=0.000；HCG：r=-0.316，P=0.000；uE3：r=-0.206，P=0.00)；年齡與AFP，HCG和uE3相關(guān)性極低，基本不相關(guān)(AFP：r=-0.050，P=0.000；HCG：r=-0.044，P=0.000；uE3：r=-0.103，P=0.134)。

2.2 建立中山地區(qū)AFP，HCG和uE3濃度中位數(shù)方程 檢測本地孕婦AFP，HCG和uE3濃度值，并通過百分位數(shù)法找出不同孕齡的原始AFP，HCG和uE3濃度中位數(shù)，通過加權(quán)回歸分析法擬合曲線模型，分別計算各自的校正決定系數(shù)，從中選擇最佳擬合曲線方程，見表1；并計算出相應的105～146孕天的本地AFP，HCG和uE3濃度中位數(shù)，本地不同孕齡AFP，HCG和uE3濃度中位數(shù)與軟件內(nèi)置數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學意義(AFP：T=17.042，P=0.000；HCG：T=2.217，P=0.032；uE3：T=2.444，P=0.019)。

表1最佳AFP，HCG，uE3濃度中位數(shù)曲線擬合方程

項目曲線模型曲線方程決定系數(shù)AFPHCGuE3指數(shù)曲線拋物線拋物線Y=4.222 9e0.020 8XY=12.613X2-3 659.5X+279 801Y=0.000 25X2-0.026 64X+0.477 870.9830.9760.993

2.3 建立中山地區(qū)AFP-MOM，HCG-MOM和uE3-MOM體重校正曲線方程 將本地孕婦AFP，HCG和uE3濃度換算成MOM值，并通過百分位數(shù)法找出各體重相應中位數(shù)，通過加權(quán)回歸分析法擬合不同曲線模型，決定系數(shù)最大者即為最佳的體重校正曲線方程，具體見表2；通過校正方程計算出本地AFP-MOM，HCG-MOM和uE3-MOM相應的35 kg～120 kg體重校正中位數(shù)。本地AFP-MOM，HCG-MOM和uE3-MOM的不同體重校正中位數(shù)與軟件內(nèi)置數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學意義(AFP-MOM：T=-3.907，P=0.000；HCG：T=-312.784，P=0.000；uE3：T=9.915，P=0.000)。

表2體重校正最佳擬合曲線模型

2.4 中山地區(qū)人群模型所得AFP-mMOM，HCG-mMOM和uE3-mMOM值與軟件內(nèi)置數(shù)據(jù)所得比較 分析2015～2017年于我院進行孕中期產(chǎn)前篩查的結(jié)果，中山地區(qū)人群模型所得AFP-mMOM，HCG-mMOM和uE3-mMOM值分別為：1.00，1.00和0.99；軟件內(nèi)置數(shù)據(jù)所得AFP-mMOM，HCG-mMOM和uE3-mMOM值分別為：1.07，0.92和1.04。

3 討論

本研究通過分析年齡、體重和孕齡與血清標志物濃度之間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)年齡與AFP，HCG和uE3相關(guān)程度弱，基本不相關(guān)；體重與AFP，HCG和uE3呈低度相關(guān)；孕齡與AFP，HCG和uE3呈中度相關(guān)，較龍耀等[4]人研究的結(jié)果不同，可能因人群、檢測方法不同導致。從研究結(jié)果表明，在小于35歲的孕婦內(nèi)部可以忽略年齡對三種血清標志物的影響，而體重和孕齡與三種血清標志物濃度呈現(xiàn)出低到中度的相關(guān)性，因此進行標準化后除去體重和孕齡的影響，更易于檢查結(jié)果的評估分析。

目前研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前篩查血清標志物結(jié)果的高低不僅與胎兒染色體異常有關(guān)，而且與胎兒特納綜合征不良產(chǎn)科結(jié)果[6]、孕婦子癇前期的預測[7]、新生兒高膽紅素血癥的預測[8]等也有一定的相關(guān)性。但血清標志物濃度的高低不僅受孕婦體重和孕齡的影響，而且受不同的實驗室條件、不同人群特征和儀器試劑等的影響[9～11]。據(jù)何法霖等[12]人調(diào)查分析顯示，2015年全國477家孕中期產(chǎn)前篩查實驗室中竟有350家實驗室未建立修改過產(chǎn)前篩查風險評估軟件參數(shù)，嚴重影響了產(chǎn)前篩查的質(zhì)量。本研究通過對11 779例孕中期婦女三種血清標志物檢測結(jié)果的回顧分析，計算出了本地區(qū)105～146孕天的原始血清標志物中位數(shù)，并建立了本地區(qū)最佳的孕中期血清標志物濃度中位數(shù)方程。本地區(qū)不同孕齡的AFP，HCG和uE3濃度中位數(shù)與軟件內(nèi)置數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學意義。在血清標志物濃度中位數(shù)數(shù)據(jù)庫建立的基礎(chǔ)上進行體重校正，建立本地區(qū)本實驗室的AFP-MOM，HCG-MOM和uE3-MOM體重校正方程，本地區(qū)不同體重AFP-MOM，HCG-MOM和uE3-MOM中位數(shù)與軟件內(nèi)置數(shù)據(jù)比較差異也有統(tǒng)計學意義。

分析表明，軟件內(nèi)置中位數(shù)存在一定的偏差，應建立本地區(qū)，本實驗室的AFP，HCG和uE3濃度中位數(shù)方程及體重校正方程。

中位數(shù)倍數(shù)值中位數(shù)(median MOM，mMOM)是指一段時間內(nèi)篩查指標的所有檢測樣本MOM值的中位數(shù)。長期監(jiān)測其數(shù)值的穩(wěn)定性可以作為實驗室一個重要而又有效的全面產(chǎn)前篩查質(zhì)量控制手段。一個理想的穩(wěn)定的指標應該穩(wěn)定在0.95～1.05范圍內(nèi)[13]。通過分析2015～2017年所有孕婦MOM值，發(fā)現(xiàn)內(nèi)置軟件所得的孕婦AFP-mMOM偏離了1.05的高限及0.95的低限，而運用新的數(shù)據(jù)庫所得的AFP-mMOM，HCG-mMOM和uE3-mMOM值分別為1.00，1.00和0.99，結(jié)果更接近1.00。分析說明本地區(qū)所得的數(shù)據(jù)更能實現(xiàn)0.95～1.00的長期穩(wěn)定。

綜上所述，建立符合中山地區(qū)的孕中期婦女產(chǎn)前篩查標志物中位數(shù)方程及其體重校正方程是產(chǎn)前篩查實驗室質(zhì)量控制的保證，勢在必行。