湯友苗，王興玲，喬玉蓮，婁 華，杜明澤

隨著人們婚姻、生育觀念的轉(zhuǎn)變和國家二孩政策的實施，越來越多的高齡女性因不能自然妊娠尋求助孕。但高齡患者常因可利用胚胎少、內(nèi)膜及激素異常等因素不能進行新鮮周期移植，玻璃化冷凍和胚胎培養(yǎng)技術的迅速發(fā)展為凍融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer,FET)提供了堅實的技術保障。有報道FET的臨床妊娠率已接近甚至超過了新鮮周期胚胎移植[1-2]，已經(jīng)成為重要的助孕手段。FET周期中內(nèi)膜準備方案與內(nèi)膜容受性是影響其臨床結(jié)局最重要的因素，目前臨床上常用的內(nèi)膜準備方案包括自然周期和激素替代治療(hormone replacement treatment，HRT)。該研究通過回顧性分析不同移植方案對高齡女性FET周期妊娠結(jié)局的影響，旨在改善其FET臨床結(jié)局。

1 材料與方法

1.1病例資料回顧性分析2014年1月～2017年7月在鄭州大學第三附屬醫(yī)院生殖中心行FET助孕高齡患者的臨床資料，共1 820個周期。按內(nèi)膜準備方案和移植胚胎類型不同分為自然周期卵裂胚移植組(自然周期A組，共511個周期)、自然周期囊胚移植組(自然周期B組，共231個周期)、激素替代治療(HRT)周期卵裂胚移植組(激素替代A組，共811個周期)、HRT囊胚移植組(激素替代B組，共267個周期)。納入標準：① 年齡≥35歲；② 移植胚胎均為卵裂期(D3)或囊胚期(D5)凍融胚胎；③ 不孕夫婦雙方染色體正常。排除標準：① 因內(nèi)膜等各種原因取消移植；② 存在嚴重子宮畸形、黏膜下子宮肌瘤、內(nèi)膜病變、宮腔粘連；③ 合并高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病。

1.2方法

1.2.1自然周期方案 適用于平素月經(jīng)規(guī)律、有正常排卵者。月經(jīng)周期2～3 d常規(guī)陰道超聲檢查，排除卵巢及子宮異常情況，月經(jīng)10～12 d開始監(jiān)測卵泡發(fā)育，當卵泡直徑≥14 mm，囑每日陰超，測定血促黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)、孕酮(progesterone，P)及尿LH值，直至出現(xiàn)LH峰，給予肌注絨毛促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)(珠海麗珠制藥廠)10 000 U，次日陰超監(jiān)測不論是否排卵均予以轉(zhuǎn)化內(nèi)膜。

1.2.2HRT周期方案 適用于平素月經(jīng)不規(guī)律、排卵障礙、自然周期子宮內(nèi)膜生長不良者。月經(jīng)周期2～3 d常規(guī)陰道超聲檢查，內(nèi)膜剝脫后(≤6 mm)開始口服戊酸雌二醇(商品名：補佳樂，德國拜耳公司)2～6 mg，根據(jù)患者子宮內(nèi)膜生長情況調(diào)整劑量，當子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm，雌激素作用時間≥12 d時給予轉(zhuǎn)化內(nèi)膜。

表1 4組基礎資料比較

1.2.3內(nèi)膜轉(zhuǎn)化及胚胎移植 轉(zhuǎn)化日根據(jù)患者意愿，給予肌注黃體酮針(廣州白云山明興制藥有限公司)60 mg/d或陰塞黃體酮緩釋凝膠(雪諾酮，瑞士默克雪蘭諾有限公司)90 mg/d，同時口服地屈孕酮(達芙通，荷蘭蘇威制藥公司)20 mg/d至移植后14 d。轉(zhuǎn)化日+3 d移植卵裂期胚胎，轉(zhuǎn)化日+5 d移植囊胚期胚胎。

1.3胚胎評級及復蘇

1.3.1卵裂期胚胎評級 參考Broun Hall Clinic評分系統(tǒng)。綜合卵裂球大小、數(shù)目、均勻程度及碎片比例進行評級。Ⅰ級:卵裂球大小均勻,形態(tài)規(guī)則,透明帶完整;胞質(zhì)均勻清晰,沒有顆?，F(xiàn)象;碎片0～5%之間。Ⅱ級:卵裂球大小略不均勻,形態(tài)略不規(guī)則,胞質(zhì)可有顆?，F(xiàn)象;碎片6%～20%。Ⅲ級: 胚胎卵裂球大小不均, 形態(tài)可有明顯的不規(guī)則, 碎片占 21%～50%;Ⅳ級: 胚胎卵裂球大小嚴重不均, 胞質(zhì)有嚴重顆?，F(xiàn)象, 碎片占50%以上。受精后第3日(D3)卵裂球數(shù)目≥6的Ⅰ級、Ⅱ級胚胎視為優(yōu)質(zhì)胚胎。

1.3.2囊胚期胚胎評級 參考Gardner et al[3]評分系統(tǒng)。

1.3.3凍融胚胎復蘇 采用本中心胚胎實驗室玻璃化冷凍復蘇的操作標準[4]進行。

1.4妊娠判斷及觀察指標移植后14 d進行尿HCG和血β-HCG檢測，移植后35 d進行超聲檢查可見妊娠囊及原始心管搏動定義為臨床妊娠；受精卵在子宮腔外著床定義為異位妊娠；妊娠不足28周、胎兒體重不足1 000 g而終止者定義為流產(chǎn)；妊娠滿28周至不足37周(196～258 d)間分娩者定義為早產(chǎn)；一次妊娠宮腔內(nèi)同時有兩個或兩個以上胎兒時診斷為多胎妊娠。胚胎著床率(%)=著床胚胎總數(shù)(孕囊數(shù))/移植胚胎總數(shù)×100%，臨床妊娠率(%)=臨床妊娠數(shù)/移植周期數(shù)×100%，異位妊娠率(%)=異位妊娠數(shù)/臨床妊娠數(shù)×100%，活產(chǎn)率(%)=有活產(chǎn)嬰兒出生的分娩次數(shù)(分娩數(shù))/移植周期數(shù)×100%，流產(chǎn)率(%)=流產(chǎn)數(shù)/臨床妊娠數(shù)×100%，早產(chǎn)率(%)=早產(chǎn)數(shù)/臨床妊娠數(shù)×100%，多胎率(%)=多胎數(shù)/臨床妊娠數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1患者一般資料比較由表1可見，四組間女方年齡、不孕年限、體重指數(shù)、移植日內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2各組臨床結(jié)局比較目前仍有22例患者處于妊娠中，未追蹤到晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)、活產(chǎn)及雙胎結(jié)局。

2.2.1自然周期A與激素替代A組臨床結(jié)局比較 由表2可見，兩組著床率、臨床妊娠率、異位妊娠率、早產(chǎn)率及多胎妊娠率間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但激素替代A組的流產(chǎn)率顯著高于自然周期A組，活產(chǎn)率顯著低于自然周期A組(P<0.05)。

表2 自然周期A與激素替代A組臨床結(jié)局比較(%)

2.2.2自然周期B與激素替代B組臨床結(jié)局比較由表3可見，兩組著床率、臨床妊娠率、異位妊娠率、流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、活產(chǎn)率及多胎妊娠率間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2.3自然周期A與自然周期B組臨床結(jié)局比較 由表4可見，自然周期B組的著床率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率顯著高于自然周期A組(P<0.05)，而兩組異位妊娠率、流產(chǎn)率、多胎妊娠率間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 自然周期B與激素替代B組臨床結(jié)局比較(%)

表4 自然周期A組與自然周期B組臨床結(jié)局比較(%)

2.2.4激素替代A與激素替代B組臨床結(jié)局比較 由表5可見，激素替代B組的著床率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率均顯著高于激素替代A組(P<0.05)，兩組異位妊娠率、流產(chǎn)率、多胎妊娠率間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表5 激素替代A與激素替代B組臨床結(jié)局比較(%)

3 討論

目前有關高齡不孕女性的年齡界定尚無統(tǒng)一標準，多采用高齡妊娠年齡界值，即≥35歲。文獻[5-6]報道隨著年齡增長女性卵巢功能不斷下降，高齡患者常面臨妊娠率低、流產(chǎn)率高、生育力低下等挑戰(zhàn)。因此尋找高齡患者的最佳助孕方式以獲得最優(yōu)妊娠結(jié)局一直是生殖醫(yī)學領域的研究熱點。臨床實踐中也常遇到高齡患者因可利用胚胎少、內(nèi)膜及激素異常等因素而導致新鮮周期取消情況，此時冷凍胚胎適時行FET成為一個不可或缺的補救措施。 大量研究[7-8]證實，F(xiàn)ET不僅可獲得與新鮮周期移植相似的妊娠率和活產(chǎn)率，而且可提高累計妊娠率，減少患者的經(jīng)濟負擔，降低卵巢過度刺激綜合征及妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生。

雖有文獻[9]報道卵裂胚和囊胚移植的著床率和妊娠率差異并無統(tǒng)計學意義，但多數(shù)研究[10-12]顯示囊胚移植可獲得更高的著床率和妊娠率。該研究結(jié)果也證實，高齡患者行囊胚移植的著床率、妊娠率、活產(chǎn)率均顯著高于卵裂胚移植(P<0.05)，表明高齡患者在FET周期中行囊胚移植或?qū)⒗鋬龊蟮穆蚜雅咝心遗吲囵B(yǎng)后移植可獲得更好的臨床結(jié)局。

劉格琳 等[13]報道在FET周期采用HRT方案行子宮內(nèi)膜準備可以獲得較好的臨床結(jié)局，研究[14-15]表明HRT方案與自然周期方案的FET臨床結(jié)局并無差異，但年齡35～40歲的高齡患者自然周期FET的臨床妊娠率優(yōu)于HRT方案[16]。該研究的結(jié)果顯示，自然周期與HRT周期行囊胚FET的妊娠結(jié)局并無顯著性差異(P<0.05)，與石明華 等[17]結(jié)果一致。而行卵裂胚移植時，自然周期組的臨床妊娠率、胚胎著床率雖與HRT組相似，但流產(chǎn)率顯著低于HRT組、活產(chǎn)率則顯著高于HRT組(P<0.05)，表明在自然周期行卵裂胚FET可獲得更好的妊娠結(jié)局。

綜上所述，高齡患者行凍融囊胚移植時無論采用自然周期還是HRT周期均可獲得較好的臨床結(jié)局；而移植凍融卵裂胚時自然周期方案優(yōu)于激素替代周期。由于該研究為回顧性研究且樣本量有限，其結(jié)論尚需前瞻性隨機對照研究進一步證實。