許友清，任粹萍，李 娟，陳先文

帕金森病(Parkinson’s disease,PD) 非運動癥狀 (non-motorsymptoms，NMS) 包括嗅覺減退、睡眠障礙、疲勞、抑郁、便秘等，由于非運動癥狀對患者的生活質量的影響有時甚至會超過運動癥狀，近年來這一領域逐漸受到重視。疲勞是PD最常見的非運動癥狀之一，可以在疾病早期發(fā)生，甚至可能在運動癥狀之前出現(xiàn)，并且對PD患者的社會功能和生活質量造成了嚴重危害[1-2]。近年來國外有研究[3]顯示疲勞在PD患者發(fā)生率較高，疲勞與運動癥狀及其他非運動癥狀 (如抑郁、認知障礙、睡眠障礙) 之間有一定關聯(lián)，但研究結果尚存在爭議。國內對PD人群的疲勞特點及其相關因素研究報道較少。該文擬采用疲勞嚴重度量表(fatigue severity scale，F(xiàn)SS)及多維度疲勞量表(multidimensional fatigue inventory，MFI-20)等研究工具對中國PD患者疲勞癥狀的臨床特點及其相關因素進行初步調查分析。

1 材料與方法

1.1病例資料收集2016年9月～2017年8月于安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經內科門診就診的原發(fā)性PD患者，共91 例，其中男50例，女41 例，年齡40～79(61.95±8.43)歲，平均病程(4.74±2.59) 年。受試者均符合英國PD腦庫(UKPDS)的診斷標準[4]，排除合并癡呆，其他神經系統(tǒng)疾病(如腦卒中、多發(fā)性硬化、重癥肌無力)，嚴重心肺肝腎疾病，內分泌疾病(如垂體功能減退、甲狀腺功能亢進或減退、糖尿病等)，腫瘤及可能干擾結果的其他慢性疾病患者。

1.2研究方法

1.2.1資料采集 對入組的PD患者進行人口學資料和臨床資料的采集，包括年齡、性別、受教育程度、病程、既往史及家族史。詳細記錄患者抗PD藥物的使用情況，并計算左旋多巴等效劑量(Levodopa equivalent dose, LED)[5]。

1.2.2疲勞癥狀評估 采用疲勞嚴重度量表(FSS) 對PD患者的疲勞程度進行評估。該量表是由9個條目組成的單維度量表，7個分值點評價，自1分至7分由非常不同意逐漸過渡為非常同意，最后得分為9項分數(shù)總和除以9，F(xiàn)SS>4分為疲勞組，F(xiàn)SS≤4分為非疲勞組。

采用多維度疲勞量表 (MFI-20) 對患者的疲勞癥狀特點進行評估。MFI-20由20個條目組成，其優(yōu)點是可以從綜合性疲勞 (general fatigue)、軀體疲勞 (physical fatigue)、活動減少(reduced activity)、動力下降(reduced motivation) 以及精神疲勞 (mental fatigue) 5個方面對疲勞進行全面的評定，采用likter 5點計分，總分為20～100分，分數(shù)越高，說明疲勞程度越嚴重。

1.2.3臨床癥狀評估 采用統(tǒng)一PD評分量表(UPDRS)評價患者的精神情緒總體狀況 (UPDRSⅠ)、日常生活活動能力(UPDRSⅡ) 、運動功能(UPDRSⅢ) 和運動并發(fā)癥 (UPDRSⅣ)。采用修訂的Hoehn-Yahr(H-Y) 分期量表評價PD患者的疾病嚴重程度。

1.2.4焦慮抑郁評估 采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評價患者的抑郁狀況及嚴重程度，采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評價患者的焦慮情況。

1.2.5認知功能評估 對所有初篩受試對象進行簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評估，選取認知功能正常的患者納入研究(MMSE評分參考：最高得分30分，<27分為認知功能障礙；文盲≤17分，小學水平≤20分，中學水平≤22分，大學水平≤23為癡呆標準)。

1.2.6睡眠情況評估 采用匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表(PSQI)評定患者最近1 個月的睡眠質量，采用愛潑沃斯思睡量表(ESS)評價患者的日間思睡程度。

2 結果

2.1PD疲勞的發(fā)生率在FSS中以平均分數(shù)4分為截點，依據FSS的評定結果，入組91例患者中，47例存在疲勞，發(fā)生率為51.65%，F(xiàn)SS平均評分為 (5.06±0.49) 分，44例無疲勞，占48.35%，F(xiàn)SS平均評分為 (2.86±0.59) 分。

2.2疲勞組與非疲勞組PD患者臨床特點比較兩組患者在性別比、年齡、受教育程度等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。疲勞組PD患者病程、左旋多巴等效劑量、UPDRSⅢ 和Ⅳ評分及H-Y分期均高于非疲勞組，且差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.001)，提示疲勞組運動癥狀及病情較非疲勞組嚴重。疲勞組UPDRSⅠ和Ⅱ、HAMA、HAMD、PSQI 及ESS評分均顯著高于非疲勞組 (P<0.01)，提示伴疲勞的PD患者情緒、睡眠質量、日常生活質量較不伴疲勞PD患者差。見表1。

表1 帕金森病患者疲勞組與非疲勞組臨床特征比較

表2 帕金森病患者疲勞的危險因素分析

表3 影響PD軀體疲勞的各因素多重線性回歸分析結果

2.3PD疲勞嚴重程度相關因素分析將入組PD患者的臨床特征評分與FSS評分進行單因素相關分析，結果表明PD疲勞患者FSS評分與PD病程、H-Y分期、左旋多巴等效劑量、UPDRSⅠ-Ⅳ、HAMA、HAMD、ESS、PSQI評分均呈顯著相關性 (P<0.01)。將帕金森病病程、H-Y分期、左旋多巴等效劑量、UPDRSⅠ-Ⅳ、HAMA、HAMD、ESS、PSQI評分作為自變量，以有無疲勞作為因變量進行非條件Logistic回歸分析顯示，ESS與UPDRSⅢ評分是疲勞的獨立危險因素。見表2。

2.4多維度疲勞量表(MFI-20)的評定

2.4.1PD患者MFI-20評分及各維度間相關分析結果 91例PD患者綜合性疲勞、軀體疲勞、活動減少、動力下降、精神疲勞等5個維度的得分分別為：(11.27±2.71)、(11.49±2.28)、(10.89±2.31)、(8.76±2.19)、(9.52±2.53)分。利用Pearson相關分析法對5個維度兩兩進行相關分析，結果表明軀體疲勞的評分與精神疲勞的評分并無相關性 (r=0.175，P>0.05 ) 。軀體疲勞評分與綜合性疲勞及活動減少評分相關性較強(r=0.680、0.618，P<0.001)，精神疲勞評分與動力下降評分最為相關 (r=0.696，P<0.001)。

2.4.2疲勞組與非疲勞組PD患者MFI-20評分比較 所有研究對象依據FSS劃分的疲勞組和非疲勞組，MFI-20評分存在顯著差異，疲勞組PD患者綜合性疲勞、軀體疲勞、活動減少、動力下降、精神疲勞等5個維度的得分分別為：(13.36±1.79)、(12.79±2.12)、(12.57±1.61)、(10.00±1.95)、(10.85±2.40)分；非疲勞組PD患者綜合性疲勞、軀體疲勞、活動減少、動力下降、精神疲勞等5個維度的得分分別為：(9.05±1.45)、(10.11±1.51)、(9.09±1.40)、(7.43±1.58)、(8.09±1.79)分；疲勞組PD患者MFI-20 5個維度的得分均顯著高于非疲勞組 (P<0.001)。

2.4.3PD患者軀體疲勞評分與PD臨床特征評分的相關性分析 將入組PD患者的臨床特征評分與MFI-20的軀體疲勞評分進行單因素相關分析，軀體疲勞評分與病程、H-Y分期、左旋多巴等效劑量、UPDRSⅡ、UPDRSⅢ、UPDRSⅣ評分呈較強的相關性 (r=0.713、0.729、0.632、0.683、0.659、0.568，P<0.001)，與ESS、PSQI評分的相關性較弱(r=0.303、0.226，P<0.05)，而UPDRSⅠ、HAMA及HAMD評分與軀體疲勞評分無相關性 (r=0.181、0.161、0.150，P>0.05) 。將PD患者病程、H-Y分期、左旋多巴等效劑量、UPDRSⅡ、UPDRSⅢ、UPDRSⅣ、ESS、PSQI評分作為自變量，以軀體疲勞評分作為因變量進行多重線性回歸分析， H-Y分期與軀體疲勞評分顯著相關。 見表3。

2.4.4PD患者精神疲勞評分與PD臨床特征評分的相關性分析 將入組PD患者的臨床特征評分與MFI-20的精神疲勞評分進行單因素相關分析，結果顯示精神疲勞評分與病程、H-Y分期、左旋多巴等效劑量、UPDRSⅠ評分、UPDRSⅡ評分、UPDRSⅢ評分、HAMA評分、HAMD評分、ESS評分及PSQI評分有相關性 (P<0.05)，與UPDRSⅣ評分并無相關性 (r=0.157，P>0.05) 。將PD患者病程、H-Y分期、左旋多巴等效劑量、UPDRSⅠ、UPDRSⅡ、UPDRSⅢ、HAMA、HAMD、ESS、PSQI評分作為自變量，以精神疲勞評分作為因變量進行多重線性回歸分析，結果顯示HAMA及HAMD評分與精神疲勞評分顯著相關。見表4。

表4 影響PD精神疲勞的各因素多重線性回歸分析結果

3 討論

本研究采用FSS對入組的91例PD患者進行疲勞篩查，結果顯示疲勞的發(fā)生率為51.65%。與國外報[2,3,6]道相近。對疲勞組和非疲勞組的臨床特征進行比較，結果顯示疲勞組的病程、UPDRSⅢ評分及H-Y分期高于非疲勞組，提示運動障礙及疾病嚴重程度越重，疲勞的發(fā)生率越高。Logistic回歸分析提示UPDRSⅢ評分是FSS評分的獨立危險因素。這些發(fā)現(xiàn)與國外的的一些研究[6-7]結果類似，提示疾病本身的發(fā)展會逐漸加重疾病的嚴重程度,使患者的運動癥狀惡化，有可能是引起或加重疲勞的一個原因。

疲勞不僅與運動癥狀相關，也與PD的一些其他非運動癥狀有一定的聯(lián)系。Besike et al[8]研究顯示，疲勞與抑郁焦慮、睡眠障礙等有關。本研究采用HAMA、HAMD、ESS及PSQI量表對PD患者的焦慮、抑郁及睡眠情況進行評估，結果也表明疲勞組焦慮、抑郁、白天過度睡眠及睡眠障礙評分均明顯高于非疲勞組，Logistic回歸分析提示ESS是FSS評分的獨立危險因素，這可能是因為日間思睡加重疲勞的主觀感受所致。

PD疲勞與藥物之間的關系尚不明確，本研究結果顯示疲勞組左旋多巴等效劑量高于非疲勞組，但Logistic回歸分析并未顯示左旋多巴等效劑量是FSS評分的獨立危險因素，提示疲勞組患者服用抗帕金森病藥物劑量大，可能與其運動癥狀更為嚴重有關，而非藥物的直接影響。未接受藥物治療的PD患者中亦有疲勞現(xiàn)象[9]，提示抗PD藥物并非導致疲勞的直接原因。

本研究中MFI-20量表的評估結果表明，疲勞組患者的軀體疲勞評分及精神疲勞評分均顯著高于非疲勞組，提示伴發(fā)疲勞的PD患者可能同時存在軀體疲勞和精神疲勞。利用Pearson相關分析法對5個維度兩兩進行相關分析，結果顯示軀體疲勞評分與精神疲勞評分無相關性，與Lou et al[10]的研究結果相同。將軀體疲勞評分及精神疲勞評分與PD的臨床特征評分進行相關分析，結果表明軀體疲勞評分與UPDRSⅠ、HAMA及HAMD評分無相關性，而與運動癥狀評分及疾病嚴重程度等相關性較強，多重線性回歸分析顯示軀體疲評分與H-Y分期顯著相關。精神疲勞評分則與UPDRSⅠ評分、HAMA評分、HAMD評分、ESS評分及PSQI評分等有著較強的相關性，多重線性回歸分析顯示HAMA及HAMD評分與精神疲勞評分顯著相關。Lou et al[10]的研究結果表明抑郁及睡眠障礙與精神疲勞有關，而與軀體疲勞無關。Elbers et al[11]在一項關于疲勞與體力活動關系的研究中發(fā)現(xiàn)，運動癥狀嚴重程度主要影響疲勞的軀體維度。這些都提示軀體疲勞與精神疲勞的發(fā)病機制可能不同。軀體疲勞與運動障礙及疾病嚴重程度的關系密切，可能與帕金森病運動癥狀相關的神經環(huán)路紊亂有關；而精神疲勞則可能更多與情緒、睡眠障礙及精神活動減慢相關的神經環(huán)路活動異常相關。

綜上，PD患者疲勞的發(fā)生率高，與運動癥狀、情緒及睡眠障礙等因素相關，而情緒及睡眠障礙等癥狀往往與疲勞相重疊，所以需要更進一步地去區(qū)分疲勞的類型。軀體疲勞與精神疲勞是帕金森病的獨立癥狀，兩者的相關因素不同，軀體疲勞主要與運動功能障礙及疾病的嚴重程度有關，而精神疲勞更多受到情緒因素的影響。