鄭偉健，方衛(wèi)平，汪 歡，孟改革

近年來，隨著冠心病的發(fā)病率逐年上升以及人群預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，老年冠心病患者行不停跳冠脈搭橋術(shù)(off-pump coronary artery bypass grafting,OPCABG)也越來越多[1]。老年患者因高血壓、糖尿病等合并癥及止血相對(duì)困難等因素，圍術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)較高，同時(shí)其對(duì)貧血的耐受性較差，常需輸血治療。由于血液資源短缺及人們對(duì)異體輸血并發(fā)癥的逐漸認(rèn)識(shí)，自體血回輸技術(shù)開始在心臟外科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[2]，但目前尚無關(guān)于自體輸血應(yīng)用于老年患者的OPCABG手術(shù)的研究。該研究通過回顧性分析回收式自體輸血技術(shù)(intraoperative blood salvage,IBS)在老年患者行不停跳冠脈旁路移植術(shù)中的應(yīng)用效果，為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1病例資料對(duì)2012年12月～2016年12月?lián)衿谌橄滦蠴PCABG手術(shù)的老年患者167例進(jìn)行回顧性分析，其中男84例，女83例，年齡65～82歲(69.51±3.75歲)，體質(zhì)量46～94 kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)(American Society of Anesthesiologists,ASA) Ⅲ～Ⅳ級(jí) 。根據(jù)術(shù)中是否應(yīng)用IBS技術(shù)分為自體血組(IBS組，n=76)和異體血組(AB組，n=91)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后死亡及放棄治療自動(dòng)出院的病例，行二次手術(shù)的病例，數(shù)據(jù)嚴(yán)重缺失的病例，術(shù)中出血量極少未輸血的病例。

1.2麻醉方法所有患者采用氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)中采用美國(guó)Haemonetics公司的Cell Saver 5+血液回收機(jī)行術(shù)中出血的血液回收?？鼓齽┤芤哼x用的是500 ml生理鹽水中含15 000 U肝素，回收開始前使儲(chǔ)血器和管路預(yù)沖抗凝劑溶液150 ml，在機(jī)器運(yùn)行期間設(shè)定滴注速度為1～2滴/s，隨處理的血流速度而定，回收血液在離心后需用生理鹽水洗滌，最后得到紅細(xì)胞比容(hematocrit,HCT) 50%～60%的自體濃縮紅細(xì)胞回輸至患者體內(nèi)。術(shù)中及術(shù)后輸血的指征采用寬松性輸血標(biāo)準(zhǔn)，血紅蛋白(hemoglobin,HGB)<90 g/L即可開始輸血。為了防治凝血功能障礙，必要時(shí)輸注新鮮冰凍血漿及血小板。

1.3觀察指標(biāo)主要指標(biāo)：術(shù)中出血量，術(shù)前及術(shù)后1、2、7 d的HGB、白細(xì)胞(white blood cell, WBC)、血小板(platelet,PLT)、紅細(xì)胞(red blood cell,RBC)數(shù)值，術(shù)前及術(shù)后1、7 d的凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)及活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)數(shù)值，自體血回輸量，異體紅細(xì)胞、血漿的輸注量，術(shù)后24 h引流量。次要指標(biāo)：機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)，ICU停留時(shí)長(zhǎng)，住院時(shí)長(zhǎng)及圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥等。術(shù)中出血量估算通過計(jì)算負(fù)壓吸引器內(nèi)的血液，自體血儲(chǔ)血器內(nèi)的血液，紗布、棉墊的血液等總和得出。

2 結(jié)果

2.1一般情況比較每?jī)山M間患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、ASA分級(jí)、心功能分級(jí)、合并癥等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 一般資料對(duì)比

2.2患者術(shù)中術(shù)后情況及輸血量比較兩組的主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博(intra-aortic balloon pump,IABP)使用率、搭橋數(shù)量、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與AB組比較，IBS組的異體紅細(xì)胞、血漿的總輸注量及術(shù)后24 h引流量顯著降低(P<0.05)，同時(shí)并未增加患者的ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間。見表2。

2.3患者血液指標(biāo)相關(guān)資料比較兩組患者血液指標(biāo)相關(guān)資料比較顯示，IBS組術(shù)后2 d的WBC明顯高于AB組(P<0.05)。兩組患者術(shù)前及術(shù)后7 d的PT、APTT無明顯差異，但術(shù)后1 d的PT、APTT均較術(shù)前延長(zhǎng)，且AB組較IBS組延長(zhǎng)的更顯著，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

2.4患者圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較與AB組比較，IBS組患者圍術(shù)期輸血相關(guān)不良反應(yīng)低于AB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，創(chuàng)面感染或延遲愈合及肺部感染的發(fā)生例數(shù)略低于AB組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

3 討論

IBS是指將患者術(shù)中所出血液進(jìn)行回收，經(jīng)抗凝、過濾、離心和洗滌后得到55%～65%的濃縮紅細(xì)胞，然后將處理后的血液回輸給患者，回收自體血以紅細(xì)胞為主，同時(shí)含有少量的血小板及白細(xì)胞等血液成分。IBS作為一項(xiàng)簡(jiǎn)單有效的血液保護(hù)措施，在骨科、心臟外科、神經(jīng)外科等領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用。本研究為了盡可能排除手術(shù)方式以及體外循環(huán)的影響，選擇了167例擇期全麻下行OPCABG手術(shù)的老年患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果顯示IBS組與AB組患者術(shù)后血紅蛋白及術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但I(xiàn)BS組異體紅細(xì)胞輸入總量及血漿輸入總量均較AB組顯著降低，該結(jié)果與一項(xiàng)關(guān)于術(shù)中自體血回輸在心臟外科中應(yīng)用的回顧性隊(duì)列研究[3]的結(jié)果一致。Almeida et al[4]在關(guān)于自體血回輸在心臟外科體外循環(huán)患者中應(yīng)用的研究也表明IBS技術(shù)能夠顯著減少異體紅細(xì)胞的輸注量。已有大量研究[5-7]顯示異體血的輸注對(duì)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后有不良影響，特別是對(duì)于已有心臟問題的患者，在手術(shù)后5年內(nèi)，會(huì)增加患者的死亡率，其中死亡原因包括感染、肺部并發(fā)癥、房顫以及免疫因素等。因此在老年患者的OPCABG手術(shù)中，IBS的應(yīng)用減少了異體血的輸注，有利于患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，也減少了血庫(kù)的壓力。此外，異體血的輸注還可導(dǎo)致輸血相關(guān)疾病的傳播和輸血反應(yīng)等[8]，本研究的結(jié)果顯示IBS組輸血相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于AB組，且對(duì)于老年患者，IBS的應(yīng)用相比單純異體輸血并不影響切口的愈合以及術(shù)后譫忘及肺部感染的發(fā)生率，表明IBS在老年患者的OPCABG手術(shù)中較異體輸血更加安全。

表2 患者術(shù)中及術(shù)后情況以及輸血量的比較

表3 患者血液指標(biāo)相關(guān)資料比較

表4 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況比較(n)

Shen et al[9]認(rèn)為在術(shù)中出血量較大的情況下，與單純輸注異體血相比，應(yīng)用IBS技術(shù)會(huì)影響患者的凝血功能，另一研究[10]也顯示由于大量自體血的回輸稀釋了血液的凝血因子和血小板，且隨著回輸量的加大，進(jìn)入機(jī)體的肝素含量也增加，促進(jìn)了凝血系統(tǒng)的損害。但本研究的結(jié)果顯示IBS組患者術(shù)后24 h引流量低于AB組，術(shù)后凝血指標(biāo)(PT、APTT)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但AB組較IBS組有所延長(zhǎng)。造成這一現(xiàn)象的原因可能是術(shù)中出血量的不同，本研究中的平均術(shù)中出血量約為1 000ml，遠(yuǎn)低于Shen et al[9]的研究中的1 600 ml，自體血回輸量也相對(duì)較少，因此凝血功能可能受到肝素和IBS系統(tǒng)的影響也較小。此外，庫(kù)存異體紅細(xì)胞隨著保存時(shí)間的延長(zhǎng)，細(xì)胞形態(tài)逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性改變，同時(shí)伴隨變形能力下降，易誘發(fā)酸中毒及凝血功能異常，但回收自體血的紅細(xì)胞形態(tài)幾乎不受影響[11]，吳亞 等[12]的研究也認(rèn)為IBS對(duì)于患者凝血功能的影響有限。因此在術(shù)中出血量適當(dāng)?shù)那闆r下，IBS的應(yīng)用可能更有利于患者的凝血功能的穩(wěn)定。

目前IBS技術(shù)可以在洗滌時(shí)清洗掉大量白細(xì)胞和炎性介質(zhì)，但依然會(huì)有少量白細(xì)胞和炎性介質(zhì)殘留，并且IBS在回收過程中會(huì)對(duì)血液中的細(xì)胞成分造成破壞，激活白細(xì)胞、血小板和補(bǔ)體的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，促進(jìn)炎癥因子釋放，加重全身炎癥反應(yīng)，影響預(yù)后[13]。本研究中IBS組的術(shù)后第2天的WBC就較AB組的高。而白細(xì)胞濾器可有效濾過白細(xì)胞，其濾過率高達(dá)99%[14]。因此在老年患者的OPCABG手術(shù)中應(yīng)用IBS技術(shù)時(shí)，加用白細(xì)胞濾器可能會(huì)更有利于患者。

由于本研究局限于回顧性統(tǒng)計(jì)分析，樣本量有限，并且可能存在單中心數(shù)據(jù)造成的偏倚，未來還需進(jìn)行多中心大樣本的前瞻性對(duì)照研究來分析IBS在不同年齡段患者中的應(yīng)用效果，進(jìn)一步指導(dǎo)該技術(shù)的臨床應(yīng)用。

綜上所述，臨床上應(yīng)用IBS技術(shù)具有方便、快捷、應(yīng)急性好等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)在異體血血源緊張的情況下可以減輕臨床用血壓力。在心臟手術(shù)中應(yīng)用IBS技術(shù)能夠顯著減少圍術(shù)期異體紅細(xì)胞及血漿的輸入，降低輸血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，可安全有效地用于老年心臟手術(shù)患者，不過應(yīng)注意配合白細(xì)胞濾器使用，在術(shù)中出血量過多時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的凝血功能，降低術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。