馬超

【摘 要】

上消化道出血是一種以食管、胃、十二指腸等屈氏韌帶以上消化道為部位的出血，該病在臨床上較為常見，具有病情復(fù)雜與發(fā)病迅速的特點(diǎn)。隨著我國醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，我國在上消化道出血的診斷與治療中取得了顯著的成果。本文先后對(duì)上消化道出血的病因、臨床表現(xiàn)、臨床診斷及治療方式進(jìn)行了探討，希望具有借鑒意義。

【關(guān)鍵詞】 上消化道出血；診斷；治療；進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R24 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】

B 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）16-297-01

上消化道出血屬于臨床常見危急重癥，一旦患者失血較多很可能引起休克甚至死亡。該病包括食管、胃、十二指腸、胰膽等病變部位，出血的原因也具有多樣性，由于不同的出血原因有不同的治療方案，因此做好上消化道出血的診斷工作非常具有必要性，如此方可確保患者得到具有針對(duì)性的搶救與治療。今將該病的診斷與治療方案進(jìn)行綜述。

1 上消化道出血的病因與臨床表現(xiàn)

就病因而言而言。首先是非靜脈曲張，主要是上消化道病變、膽胰疾病、胃酸相關(guān)性疾病、消化性潰瘍、非甾體抗炎藥或應(yīng)激性潰瘍。其次是門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓。再次是上消化道附近組織或器官疾病。最后是血液病、血管性疾病、凝血機(jī)制障礙疾病、急性感染、尿毒癥等全身性疾病[1]。就臨床表現(xiàn)而言，患者主要表現(xiàn)為嘔血、黑糞、貧血、發(fā)熱、氮質(zhì)血癥以及頭暈、心慌、口干、冷汗、乏力等循環(huán)衰竭等表現(xiàn)。

2 上消化道出血的診斷與檢查

不同部位的上消化道出血有不同的特點(diǎn)。曲張靜脈破裂所致食管或胃底出血出血量較多，出血較急，常引起休克，主要表現(xiàn)為嘔血，單純便血較少。潰瘍、出血性胃炎、胃癌所致胃部與十二指腸球部出血出血量相對(duì)上者較少，出血較急，很少并發(fā)休克，便血與嘔血皆可發(fā)生。膽道出血引起的球部以下出血出血量很少，很少引起休克，主要為便血。

400ml以下出血無自覺癥狀，400ml以上急性失血可表現(xiàn)為頭暈、心慌、冷汗、口干與乏力，1200ml以上失血表現(xiàn)為暈厥、肢冷、煩躁與尿少，2000ml以上急性失血患者還會(huì)存在氣短、無尿等癥狀。一般而言，脈搏越快越弱，失血量越多，臨床又常將收縮壓、休克指數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積、血尿素氮增高也可作為出血量的評(píng)估方式。

除上述診斷方式外，還有多種檢查診斷方式。其一是化驗(yàn)檢查，主要是檢查血常規(guī)、凝血功能（凝血酶原時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原）、肝功能檢查、尿素氮、血肌酐、大便或嘔吐物匿血試驗(yàn)、放射性核素或免疫學(xué)匿血測(cè)定、血細(xì)胞壓積等。其二是內(nèi)鏡檢查。在出血后1到2d內(nèi)給予內(nèi)鏡檢查，能直接觀察與辨別病灶出血原因，能防止淺表性黏膜損害帶來的誤診或漏診。若患者出血過多，血塊會(huì)影響觀察則需洗胃后檢查。其三是膠囊內(nèi)鏡，無線膠囊內(nèi)鏡屬于新興無創(chuàng)性診斷技術(shù)，雖然其敏感性與特異性高，但不能很好定位與定向，無法對(duì)腸腔充氣，無法活檢與治療，對(duì)腸梗阻、吞咽困難、腸瘺患者需要禁用[2]。其四是X線鋇餐，該方式容易讓出血加重，需在病情穩(wěn)定、出血停止36h到48h后進(jìn)行。其五是血管造影。若前兩者未能發(fā)現(xiàn)病變，且患者持續(xù)出血且血流較急可應(yīng)用該方式，該方式能通過造影劑外滲位置判斷出血部位[3]。其六，其他方式。核素標(biāo)記紅細(xì)胞掃描適用于出血隱蔽且較慢的出血，該方式創(chuàng)傷與合并癥少。若出血很急、出血量大、急需要穩(wěn)定病情，可在補(bǔ)充血容量后給予手術(shù)探查與治療。

3 上消化道出血的治療與止血措施

大部分消化性潰瘍患者出血可自行停止，對(duì)于出血患者可糾正低血容量、小創(chuàng)傷方式止血等?；颊弑憩F(xiàn)為低血容量休克時(shí)，可快速建立靜脈通道，滴注血漿代用品與平衡鹽溶液，準(zhǔn)備好全血或袋裝紅細(xì)胞。用導(dǎo)尿管觀察尿量，監(jiān)測(cè)血壓、脈率以及中心靜脈壓等指標(biāo)，實(shí)時(shí)調(diào)控補(bǔ)液與輸血速度。若依舊出血，可輸入血漿、血漿代用品、全血等膠體溶液。電解質(zhì)溶液與膠體溶液量應(yīng)成3到4：1，且維持血細(xì)胞比容<30%，以有效改善微循環(huán)。若補(bǔ)足液體后患者血壓不穩(wěn)定，可適當(dāng)給予多巴胺等血管活性藥物，改善患者臟器的血液灌注。

針對(duì)非食管靜脈曲張出血患者可用以下方式治療。首先是起效迅速的內(nèi)鏡下止血，根據(jù)病變性質(zhì)給予藥物噴灑、注射、止血夾及熱凝治療（激光、微波、高頻電、熱探頭、氬氣血漿凝固術(shù)）[4]。其次是抑酸藥物，該藥能提高胃內(nèi)酸堿度，促進(jìn)血小板聚集、形成纖維蛋白凝塊、防止血凝塊較早溶解。由于H2受體拮抗劑無法有效增加胃內(nèi)PH值，因此可選用奧美拉唑等質(zhì)子泵抑制劑、組胺H2受體拮抗劑。前者抑酸效果強(qiáng)，無藥物耐受性，能快速持久的提高胃內(nèi)PH值，但對(duì)動(dòng)脈噴血或滲血者、高危再出血患者無法適用。后者抑酸效果有限，適用于低危患者，高?；颊卟煌扑]。再次是止血藥物，該藥不能作為一線藥物，對(duì)凝血功能障礙患者可給加用維生素K1；應(yīng)用止血芳酸等抗纖溶要能避免繼發(fā)性纖溶；對(duì)插入胃管患者需要給予冰凍去甲腎上腺素溶液或硫糖鋁換懸液灌注；對(duì)于肝功能障礙患者可給予纖維蛋白原或凝血酶原復(fù)合物[5]。最后是選擇性血管造影及栓塞，在血管造影后經(jīng)血管導(dǎo)管給予去甲腎上腺素、血管升壓素滴注，可讓毛細(xì)血管與小動(dòng)脈收縮以達(dá)到止血效果。對(duì)無效患者可給予明膠海綿填塞。若介入、藥物治療無效，可給予手術(shù)治療。

針對(duì)食管靜脈曲張患者除了應(yīng)用內(nèi)鏡治療（可結(jié)合硬化劑注射）、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)、脾栓塞術(shù)之外，還可給予以下方式治療。其一，三甘氨酰賴氨酸加壓素、生長抑素等血管加壓素，該藥能通過降低門脈壓來達(dá)到止血效果。然而該藥可能出現(xiàn)血壓異常升高、心絞痛等不良反應(yīng)。其二是氣囊壓迫止血，該類患者血液來源主要是胃左靜脈、胃底黏膜下曲張靜脈，因此壓迫胃底即可止血。但該方式易放氣后再出血，且有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。

4 總結(jié)

上消化道出血病情復(fù)雜緊急，必須加強(qiáng)對(duì)該病診斷與治療的重視，做到正確診斷與迅速止血，積極使用內(nèi)鏡檢查，有效給予質(zhì)子泵抑制劑。針對(duì)靜脈曲張性出血積極給予生長抑素結(jié)合三腔二囊管，達(dá)到止血效果。

參考文獻(xiàn)

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