羊腫

doi：10.3969/j .issn.1007-614x.2018.2.54

摘要：目的：探索超聲引導(dǎo)下單穿刺點(diǎn)臂叢頸叢聯(lián)合阻滯在鎖骨骨折內(nèi)固定中的效果。方法：收治行鎖骨骨折內(nèi)固定患者80例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。觀察組采用超聲引導(dǎo)單刺點(diǎn)穿刺，對(duì)照組采用常規(guī)盲探臂叢神經(jīng)穿刺，比較兩組麻醉效果和不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：觀察組麻醉鎮(zhèn)痛效果（VAS）評(píng)分、穿刺操作時(shí)間和麻醉起效時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下單穿刺點(diǎn)臂叢頸叢聯(lián)合阻滯在鎖骨骨折內(nèi)固定中的效果顯著。

關(guān)鍵詞：超聲；鎖骨骨折；頸叢臂叢聯(lián)合阻滯；麻醉

鎖骨骨折是骨科臨床中常見(jiàn)的骨折類型，其中大多數(shù)骨折都要采用手術(shù)內(nèi)固定治療。近年來(lái)我院將超聲引導(dǎo)下單穿刺點(diǎn)臂叢頸叢聯(lián)合阻滯麻醉應(yīng)用于鎖骨骨折內(nèi)固定手術(shù)，取得了很好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2015年5月-2017年5月收治鎖骨骨折內(nèi)固定患者80例，隨機(jī)根據(jù)采用的不同麻醉方法分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。其中觀察組男32例，女8例，平均年齡（35.2±2.5）歲，平均體重（64.4±2.8）kg；對(duì)照組男33例，女7例，平均年齡（37_3±2.7）歲，平均體重（62.5±2.3）kg。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

人選標(biāo)準(zhǔn)：患者ASA分級(jí)I～Ⅱ級(jí)，無(wú)穿刺側(cè)肢體麻木等神經(jīng)功能癥狀；無(wú)麻醉禁忌；患者無(wú)意識(shí)障礙及精神疾??；能主動(dòng)配合神經(jīng)阻滯的穿刺操作；患者或其家屬對(duì)本次研究知情且自愿參加。

麻醉方法：觀察組為應(yīng)用超聲引導(dǎo)下單穿刺點(diǎn)穿刺組，對(duì)照組為常規(guī)盲探臂叢神經(jīng)穿刺組。兩組患者人手術(shù)室后常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括無(wú)創(chuàng)血壓、心率、脈搏、心電圖、脈搏血氧飽和度（SP02）。建立靜脈輸液通道，給予長(zhǎng)托寧0.3～ 0.5 mg肌內(nèi)注射。兩組患者均常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧（5～6 Umin），給予咪達(dá)唑侖1 mg，舒芬太尼5μg減輕患者的緊張以及疼痛以利于神經(jīng)阻滯穿刺的操作。觀察組和對(duì)照組都配置0.5%鹽酸利多卡因+0.45%甲磺酸羅哌卡因混合液共20 mL備用。觀察組患者5 min后采用健側(cè)半臥位，背部墊一個(gè)沙袋，頭偏向健側(cè)，超聲設(shè)備放置在穿刺側(cè)對(duì)側(cè)（GE便攜式超聲系統(tǒng)LOGIQe）。采用高頻線陣式超聲探頭（7.5～ 10 MHZ），皮膚消毒，探頭上涂抹適量耦合劑后用消毒塑料袋包裹探頭，要掃描的部位涂抹消毒耦合劑后在患側(cè)肌間溝水平位置從喉開(kāi)始向外側(cè)掃描，在前斜角肌和中斜角肌肌間溝內(nèi)找到呈縱深排列的圓形或橢圓形串珠狀排列的臂叢神經(jīng)。穿刺點(diǎn)局部麻醉后采用22G穿刺針平面內(nèi)穿刺法穿刺，分別阻滯幾根臂叢神經(jīng)，每處注射藥物4 mL，在注藥前請(qǐng)助手用5根消毒棉簽在超聲探頭靠近鎖骨側(cè)向下按壓皮膚，注藥后再用棉簽向頭側(cè)趕壓皮膚1～2 min以利于藥液向頭側(cè)的擴(kuò)散。對(duì)照組患者采用平臥位，采用盲探穿刺法在前中斜角肌肌間溝頂點(diǎn)探及異感后回抽無(wú)血無(wú)腦脊液，緩慢注藥，注藥共15～ 18 mL。如果穿刺多次后仍然不能探及異感則直接進(jìn)針探到頸椎橫突后退針2 mm后回抽無(wú)血或腦脊液后注藥。兩組患者在手術(shù)開(kāi)始前都再分別給予咪達(dá)唑侖1 mg，舒芬太尼5～7 μg，如果疼痛較劇烈時(shí)囑外科醫(yī)生再給予一定量的局部麻醉藥，完全無(wú)效者改用全身麻醉。

觀察指標(biāo)：①分別觀察并記錄兩組患者注藥后患者生命體征變化、霍納氏綜合征發(fā)生率、喉返神經(jīng)發(fā)生率、膈神經(jīng)阻滯發(fā)生率等；②分別觀察并記錄兩組患者穿刺操作時(shí)間、麻醉起效時(shí)間；③分別觀察并記錄兩組患者的麻醉效果。麻醉效果采用VAS疼痛評(píng)分標(biāo)尺進(jìn)行評(píng)定。測(cè)試患者鎖骨內(nèi)外側(cè)的麻醉鎮(zhèn)痛效果以及麻醉阻滯的范圍。所有測(cè)試指標(biāo)都由不參與穿刺操作的人員觀察并記錄。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 20.0軟件分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用X2檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果

兩組血壓、呼吸、心率、SP02等生命體征比較：觀察組心率（69.5±8.9）次/min，平均動(dòng)脈壓（62.3±10.5）mmHg，血氧飽和度（97.5±2.3）%，呼吸頻率（15.1±2.0）次/min；對(duì)照組心率（90±10.5）次/min，平均動(dòng)脈壓（91.2±13.l）mmHg，血氧飽和度（97.6±3.5）%，呼吸頻率（16.5±2.2）次/min。兩組比較，在手術(shù)期間，對(duì)照組的心率和平均動(dòng)脈壓比觀察組有明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組脈搏血氧飽和度和呼吸頻率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明兩組患者呼吸抑制方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本次研究都無(wú)呼吸抑制的發(fā)生。見(jiàn)表1。

兩組患者霍納征氏、喉返神經(jīng)阻滯、膈神經(jīng)阻滯等不良反應(yīng)發(fā)生比較：兩組患者中觀察組無(wú)霍納氏綜合征的發(fā)生，喉返神經(jīng)阻滯和膈神經(jīng)阻滯各發(fā)生1例；對(duì)照組霍納氏征和膈神經(jīng)阻滯分別有1例發(fā)生，喉返神經(jīng)阻滯發(fā)生2例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

兩組麻醉穿刺時(shí)間、麻醉起效時(shí)間、麻醉效果比較：觀察組患者采用超聲引導(dǎo)，穿刺操作時(shí)間（5.2±1.4）min，麻醉起效時(shí)間（3.5±1.2）min，麻醉效果（VAS）評(píng)分（2.1±0.2）；而對(duì)照組采用盲探穿刺，穿刺操作時(shí)間（6.5±2.5）min，麻醉起效時(shí)間（10.2±2.5）min，麻醉效果（VAS）評(píng)分（4.2±1.3）。兩組比較，在穿刺操作時(shí)間、麻醉起效時(shí)間和麻醉效果上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組明顯好于對(duì)照組。

討論

鎖骨骨折是骨科常見(jiàn)的骨折類型，而又特別好發(fā)于好動(dòng)的中青年。在基層醫(yī)院以往認(rèn)為鎖骨骨折內(nèi)固定是一個(gè)“小手術(shù)”，普遍采用鋼針加鋼絲內(nèi)固定術(shù)，因此大多采用局部麻醉，或者單一的頸叢、臂叢神經(jīng)阻滯。隨著技術(shù)的進(jìn)步，臨床逐漸采用了鎖骨重建鋼板內(nèi)固定術(shù)，但切口因此增大，采用全麻費(fèi)用又較高，因此迫切需要探索一種有完善麻醉效果且方便、經(jīng)濟(jì)的麻醉方法。鎖骨由臂叢神經(jīng)和頸叢神經(jīng)雙神經(jīng)叢支配，因此鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)要求麻醉阻滯的范圍要從C2到T1。臂叢神經(jīng)由頸5～8神經(jīng)腹支、大部分T1神經(jīng)前支、部分C4神經(jīng)和T2神經(jīng)組成，圍繞腋動(dòng)脈分為內(nèi)側(cè)束、外側(cè)束和后束。頸叢神經(jīng)由第1～4頸神經(jīng)的前支構(gòu)成。以往采用局部麻醉或者臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)麻醉不全，在骨折復(fù)位、剝離骨膜等操作時(shí)鎮(zhèn)痛不全。本研究的兩組患者比較，對(duì)照組的患者在術(shù)中心率增快、血壓增高，患者VAS評(píng)分明顯增高，都提示對(duì)照組患者麻醉鎮(zhèn)痛不全。也有報(bào)道采用臂叢頸叢聯(lián)合阻滯或者在肌間溝頂點(diǎn)雙向加壓阻滯用于鎖骨手術(shù)，但是這些方法都需要盲探穿刺并且探及有異感后注藥效果才確切，有穿刺損傷血管、神經(jīng)的可能，盲探臂叢頸叢聯(lián)合阻滯增加了穿刺點(diǎn)，需要多次穿刺，也增加了患者的痛苦，而且麻醉效果與操作者的臨床操作經(jīng)驗(yàn)和患者的個(gè)體差異有很密切的關(guān)系[1]。盲探穿刺時(shí)為尋找異感需要反復(fù)穿刺也增加了患者的痛苦，也延長(zhǎng)了穿刺操作時(shí)間，麻醉效果也不確切。1994年P(guān)apra第1次報(bào)道了將超聲引導(dǎo)技術(shù)應(yīng)用于神經(jīng)阻滯麻醉，取得很好的效果。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療條件的改善，近年來(lái)超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)在我國(guó)逐步開(kāi)展，我科也開(kāi)展了此項(xiàng)技術(shù)，為我們提供了一條更好的思路。采用超聲引導(dǎo)下穿刺能清晰地顯示臂叢神經(jīng)以及附近的血管和其他結(jié)構(gòu)，采用平面內(nèi)進(jìn)針?lè)ㄒ材芮逦乜吹酱┐提樀奈恢靡约八幰旱臄U(kuò)散[2]，從而能在神經(jīng)周圍注藥，藥液彌散快、起效快、效果好，能更好地避免血管損傷和神經(jīng)的損傷，以往很多研究都證實(shí)這點(diǎn)[3、4]，本研究從上述結(jié)果中也可以看出。鎖骨手術(shù)需要同時(shí)阻滯臂叢和頸叢神經(jīng)，有報(bào)道在盲探穿刺時(shí)采用在穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端加壓后注藥能讓藥液向頭端擴(kuò)散[5]。因此本研究嘗試在注藥前向下按壓超聲探頭靠近鎖骨的一側(cè)皮膚，在注藥完畢后繼續(xù)向頭側(cè)搟壓皮膚1～2 min，其目的是促使藥液向頭端擴(kuò)散至頸3水平，以減少穿刺次數(shù)，從而使麻醉范圍能達(dá)C3～T1，實(shí)現(xiàn)單穿刺點(diǎn)頸叢臂叢聯(lián)合阻滯的目的，滿足手術(shù)要求。本研究的麻醉效果證實(shí)了這種方法能達(dá)到整個(gè)鎖骨區(qū)域的麻醉，麻醉效果VAS評(píng)分滿意，同時(shí)減少了穿刺次數(shù)和麻醉不良反應(yīng)。

綜上所述，本研究采用的超聲引導(dǎo)下單穿刺點(diǎn)臂叢頸叢聯(lián)合阻滯用于鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)是一種簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、能減輕患者穿刺痛苦且效果確切的麻醉方法，適合在臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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