李其芬

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2018.2.115

摘要：本研究總結(jié)神經(jīng)內(nèi)科140例危重患者院內(nèi)檢查轉(zhuǎn)運的情況，分析其中的安全隱患，提出風險管理對策。危害患者轉(zhuǎn)運途中安全的隱患較多，針對隱患及時采取有效的護理對策，對危重患者實施標準化院內(nèi)轉(zhuǎn)運，制定切實可行的標準化院內(nèi)轉(zhuǎn)運制度。對需轉(zhuǎn)運的危急重癥患者進行護理風險管理，并有針對性地提出不同護理對策，從“人”“物”“環(huán)”“法”4個角度進行改進，可提高危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的安全性。

關(guān)鍵詞；危重患者；神經(jīng)內(nèi)科；院內(nèi)轉(zhuǎn)運；風險管理；護理對策

神經(jīng)內(nèi)科患者的病情相對其他科室均較重，危重患者多，有時為了診斷及治療的需要，患者需要在院內(nèi)輔助科室或其他臨床科室之間進行轉(zhuǎn)運。而在轉(zhuǎn)運的過程中，由于患者病情危重、轉(zhuǎn)運過程中儀器設備的使用不當以及其他一些因素的影響，會在一定程度上增加患者發(fā)生并發(fā)癥的風險。有研究報道，需要在院內(nèi)轉(zhuǎn)運的患者死亡率比非轉(zhuǎn)運患者高9.6%，所以，如何加強患者轉(zhuǎn)運期間的安全管理，保障患者的健康和生命安全成為亟待解決的問題。本文分析本院神經(jīng)內(nèi)科2015年3月-2017年3月危重患者140例的院內(nèi)轉(zhuǎn)運情況，及時發(fā)現(xiàn)患者轉(zhuǎn)運過程中存在的安全隱患，并提出有針對性的風險管理對策，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

2015年3月-2017年3月收治需行院內(nèi)轉(zhuǎn)運的危重患者140例，男100例，女40例；年齡20～ 90歲；轉(zhuǎn)運前需機械通氣支持31例（22%），面罩給氧53例（38%），鼻導管給氧39例（28%）；腦出血74例，心力衰竭20例，腦栓塞40例，高血壓極高危89例，帕金森病8例，癲癇持續(xù)狀態(tài)12例。以上病癥多為合并發(fā)生，其中8例是心肺腦復蘇后；需要2路以上靜脈通路輸液28例。

轉(zhuǎn)運目的：進行CT、X線檢查或急診手術(shù)、定位B超、轉(zhuǎn)科做進一步治療。 結(jié)果：本組140例患者發(fā)生安全隱患16例，其中拔針1例，氧氣不足l例，檢查等待時間> 10 min l例，等待電梯>5 min 3例，送錯科室1例?；颊叱霈F(xiàn)血壓下降、心跳呼吸驟停等病情變化6例，突發(fā)抽搐1例，突發(fā)痰阻者1例，經(jīng)護理對策干預后均無生命危險。

危險患者轉(zhuǎn)運的風險和安全隱患

護士經(jīng)驗不足：在對患者進行院內(nèi)轉(zhuǎn)運前，由于一些護士年資較低或缺乏在神經(jīng)內(nèi)科的工作經(jīng)驗，使得她們評估患者病情不足，未能發(fā)現(xiàn)患者病情中的潛在風險以及轉(zhuǎn)運過程中可能存在的風險，從而導致準備工作沒有做充分，增加了轉(zhuǎn)運過程中的安全風險，容易發(fā)生轉(zhuǎn)運不良事件。

患者病情所帶來的不安全因素：由于危重患者的病情嚴重，在轉(zhuǎn)運時常要攜帶多種治療措施，如攜帶氧氣、氣管插管、留置靜脈通道等，增加了轉(zhuǎn)運過程中的安全風險，如處理不當，容易發(fā)生管道扭曲、滑落等。且由于危重患者常存在意識不清、躁動不安等情況，常無法很好配合轉(zhuǎn)運過程中搬動及檢查，有時可能會發(fā)生自行拔管等情況，進一步增加了安全隱患。在本研究中就有1例患者在轉(zhuǎn)運中自行將靜脈留置管拔除。

由于危重患者病情嚴重，隨時可能發(fā)生突發(fā)事件導致病情進一步惡化，而有時難以避免會在轉(zhuǎn)運過程中發(fā)生，部分家屬對轉(zhuǎn)運過程中患者突發(fā)病情變化不理解，認為是轉(zhuǎn)運本身造成的患者病情惡化，容易造成護患糾紛。

在轉(zhuǎn)運患者時，一般僅攜帶必須的物品，而缺少一些搶救用藥和較大的儀器設備，使得患者在轉(zhuǎn)運過程中發(fā)生病情變化時不能及時采取搶救措施。有些轉(zhuǎn)運工具日常維護和保養(yǎng)欠佳，在使用過程中容易出現(xiàn)不能正常使用或功能不良等情況，對轉(zhuǎn)運過程造成巨大的安全隱患。本研究中發(fā)生1例氧氣不足，2例平車護欄拉不上。

轉(zhuǎn)運前與相關(guān)部門溝通不足：由于危重患者病情隨時可能發(fā)生變化，故在轉(zhuǎn)運前常需與相應科室做好溝通和協(xié)調(diào)工作，保證患者轉(zhuǎn)運過程中的速度和安全以及到達相應科室后能以最快的速度行檢查和治療，而如果出現(xiàn)轉(zhuǎn)運前溝通不良甚至無溝通的情況，則會導致轉(zhuǎn)運和診治的不暢，增加安全隱患。在本研究中，發(fā)生1例因沒有提前與CT室溝通和預約，使得患者行CT檢查時等待10 min，3例在電梯口等待>5 min。

在轉(zhuǎn)運過程中，護士觀察不仔細，有時患者身上管路多、儀器多，在運送過程中常難以全部顧及；此外，轉(zhuǎn)運時過高低坡時應注意穩(wěn)住平車，固定好患者，防止發(fā)生患者顛簸導致管道的滑落以及輸液瓶的碰傷等。

送錯科室：多發(fā)生于新護士對患者的病情不了解，對醫(yī)院科室的分布不熟。而發(fā)生送錯科室后，常耽誤寶貴的診治時間，也容易給患者和家屬留下工作人員不認真的印象，容易導致護患糾紛。本組1例腦出血患者原本要送神經(jīng)外科準備后再進行手術(shù)，轉(zhuǎn)運護士卻直接將患者送到手術(shù)室門口。

患者病情變化：神經(jīng)內(nèi)科的危重患者病情未知成分較多，轉(zhuǎn)運過程中突發(fā)意外事件的風險高，而患者有時需要明確診斷，必須進行院內(nèi)轉(zhuǎn)運行進一步的檢查以指導進一步治療。本組3例轉(zhuǎn)運時發(fā)生血壓下降甚至休克。1例在電梯里發(fā)生心跳、呼吸驟停，立即予心肺復蘇，就近原則返回病房搶救后呼吸、心跳恢復。有l(wèi)例在CT檢查過程中突發(fā)抽搐，立即暫停CT檢查，由轉(zhuǎn)運醫(yī)生查看患者后，醫(yī)囑靜脈推注地西泮，同時由轉(zhuǎn)運護士開放氣道，患者抽搐停止，檢查得以安全地繼續(xù)進行。

轉(zhuǎn)運風險和安全隱患的分析

風險等級：采用風險和安全隱患分析法評估風險和安全隱患發(fā)生的可能性及危害?？赡苄苑譃闃O少發(fā)生、不太可能發(fā)生、可能、很可能、確定發(fā)生5類；按照危害分為較輕、輕、中等、較大、最大，采用1～5分評分。在本研究中，對患者進行綜合評估后，多數(shù)患者的風險評估為可能發(fā)生，有少數(shù)患者被評估為很可能發(fā)生，主要是由于患者病情重，評估時病情仍在進一步進展，或在轉(zhuǎn)運前未能很好地與相關(guān)科室進行溝通等。絕大多數(shù)事件危害等級為中等，心力衰竭、心跳呼吸驟停危害為最大。

風險和安全隱患原因分析：①整體分析，從“人”“物”“環(huán)”“法”4個角度分析：“人”包括家屬不配合、患者意識障礙等病理性原因與心理原因、護士風險意識不足等；“物”主要包括儀器設備故障、急救藥品不足、轉(zhuǎn)運設備不足、醫(yī)院電梯物流不暢等；“法”包括缺乏轉(zhuǎn)運風險管理和防范策略，對于部分病種轉(zhuǎn)運過程監(jiān)護缺乏明確的標準，與急診科和輔助檢查部門缺乏有效溝通機制；“環(huán)”包括護士團隊不穩(wěn)定、交接不規(guī)范、未能及時和家屬做好溝通。②循證分析：采用柏拉圖分析法分析主要不安全問題，并進行循證分析，制定解決對策。以發(fā)生率高的轉(zhuǎn)運通道不通暢為例，通道不暢和無專門患者轉(zhuǎn)運電梯，與輔助檢查科室溝通不到位等有關(guān)。需在運送患者前和輔助檢查科室做好有效溝通，充分告知檢查患者的情況和大約到達時間。檢查前派專人先控制電梯后再轉(zhuǎn)運病員。由護理組長專門負責和輔助檢查科室溝通工作，科室護工負責控制電梯。

對策：從“人”“物”“環(huán)”“法”4個角度進行改進

“人”：由1名高年資護士在檢查前和家屬溝通，采用規(guī)范化的語言，快速解釋檢查必要性、可能存在的風險。確保在3 mm內(nèi)完成簽字確認，配合做好轉(zhuǎn)運工作；將進展性疾病、高齡患者作為高風險人群，派遣高年資護士負責轉(zhuǎn)運工作。

“物”：定期和不定期進行設備維護保養(yǎng)，確保設備的正常運轉(zhuǎn)。和設備科做好溝通，提高轉(zhuǎn)運中監(jiān)護設備的保養(yǎng)檢修標準；做好急救車中藥械的清點工作，確保足用；開辟轉(zhuǎn)運通道，確保轉(zhuǎn)運通道通暢。

“環(huán)”：轉(zhuǎn)運前利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，與檢查部門取得聯(lián)系；對于科室轉(zhuǎn)出患者，盡量提前1h通知轉(zhuǎn)入科室；規(guī)范轉(zhuǎn)運護理流程，包括檢查前準備、轉(zhuǎn)運中護理、交接的護理。

“法”：轉(zhuǎn)運前利用專家討論法，采用風險和安全隱患分析法迅速對轉(zhuǎn)運病員進行評分。依據(jù)不同的評分，采用不同級別的轉(zhuǎn)運風險防范措施；依據(jù)科室實際情況，制定不同病種的轉(zhuǎn)運過程監(jiān)護標準；轉(zhuǎn)運前派專人和輔助檢查科室進行深度溝通，通過科室層面建立溝通機制；通過對護理人員進行培訓，提高轉(zhuǎn)運風險防范能力。

討論

神經(jīng)內(nèi)科危急重癥患者較多，基于各種目的的院內(nèi)轉(zhuǎn)運護理風險較高。我們認為患者轉(zhuǎn)運途中安全隱患較多，應對隱患及時采取有效的護理對策，對危重患者實施標準化院內(nèi)轉(zhuǎn)運，制定切實可行的標準化院內(nèi)轉(zhuǎn)運制度。對需轉(zhuǎn)運的危急重癥患者進行護理風險管理，并有針對性地提出不同護理對策，從“人”“物”“環(huán)”“法”4個角度進行改進。包括病員轉(zhuǎn)運前風險評估，判斷轉(zhuǎn)運指征，協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)運人員，轉(zhuǎn)運前準備，轉(zhuǎn)運中監(jiān)測，相關(guān)科室協(xié)調(diào)，有關(guān)事件應急處理以及相關(guān)法律程序?；颊叩某晒D(zhuǎn)運大大降低危重患者的病死率及傷殘率，可提高危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的安全性。

神經(jīng)內(nèi)科危重病員的院內(nèi)轉(zhuǎn)運需對存在的安全隱患通過風險等級分析后制定相應的風險管理對策，并建立標準化院內(nèi)轉(zhuǎn)運流程，降低院內(nèi)轉(zhuǎn)運過程中的護理風險，防止醫(yī)療糾紛。