劉婳

(南昌大學第四附屬醫(yī)院檢驗科，南昌 330003)

隨著臨床抗菌藥物的廣泛使用，多重耐藥菌(multidrug-resistant organisms，MDROs)的增多成為日趨嚴峻的問題[1]。如何有效緩解臨床抗感染治療經(jīng)驗用藥失敗、合理使用抗菌藥物，已成為當前醫(yī)院工作的重點與難點。2016年全國細菌耐藥監(jiān)測報告[2]提到的一類重要耐藥菌，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(CRPA)、耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKPN)和耐碳青霉烯類大腸埃希菌(CRECO)，由于其耐藥程度高，給臨床抗感染治療工作帶來極大挑戰(zhàn)。為給醫(yī)院感染控制和合理使用抗菌藥物提供參考依據(jù)，對某三甲醫(yī)院2016年1月-2017年12月臨床標本中分離的病原菌進行統(tǒng)計分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 2016年1月-2017年12月共檢出的所有病原菌，以保留每例病人每種細菌第一株的原則剔除重復菌株。

1.2 方法 所有標本按 《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行分離培養(yǎng)，所選菌株經(jīng)原始標本涂片革蘭染色鏡下觀察，結(jié)合臨床治療情況判定為致病菌。采用全自動細菌鑒定儀WalkAway-96進行菌株鑒定及藥敏試驗。根據(jù)美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)推薦的藥敏試驗方法進行，采用紙片擴散法或自動化儀器法，藥敏結(jié)果判定以2016年更新內(nèi)容為標準[3]。

1.3 多重耐藥菌判定 對常用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌判定為多重耐藥菌；對碳青霉烯類藥物耐藥是指對亞胺培南或美羅培南任一藥物耐藥。

1.4 質(zhì)控菌株 金黃色葡萄球菌ATCC25913、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.5 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用WHONET5.6軟件，按標準化定義對大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌進行多重耐藥菌株的篩選，并對這些多重耐藥菌株進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 分離病原菌構(gòu)成及分布情況 共檢出病原菌1625株，篩選后納入分析的細菌總數(shù)1183株，臨床分離病原菌與標本來源的分布情況詳見表1、表2。

2.2 5種重要耐藥菌的菌株構(gòu)成及分布情況 共分離多重耐藥菌株191株，常見的5種重要耐藥菌株的檢出率、標本來源及科室分布情況見表3、表4。

3 討論

本次調(diào)查中，該院2016至2017年兩年共分離出非重復臨床病原菌1183株，表1結(jié)果顯示位于前5位的細菌分別為大腸埃希菌(19.0%)、銅綠假單胞菌(12.4%)、肺炎克雷伯菌(11.1%)、金黃色葡萄球菌(9.1%)、鮑曼不動桿菌(8.7%)，共714株。表2所示病原菌標本來源前4位的分別為痰 (40.5%)、分泌物(20.1%)、尿液(19.0%)、血液(15.8%)，以痰液等呼吸道標本為主。提示該院主要感染以革蘭陰性桿菌為主，主要為條件致病菌，分布構(gòu)成與往年基本一致[4-7]。

表1 臨床分離病原菌分布

表2 臨床分離病原菌標本來源分布

表3 191株重要耐藥菌株標本來源分布（株）

表4 191株重要耐藥菌株科室分布

常見的5種主要多重耐藥菌共191株，占全部病原菌檢出總數(shù)的16.1%，分別為耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)38.2%、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)28.3%、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(CRPA)23%、耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKPN)6.3%和耐碳青霉烯類大腸埃希菌(CRECO)4.2%。碳青霉烯類藥物被視為抵御耐藥革蘭陰性菌感染的最后一道防線，近年來碳青霉烯類耐藥菌株，尤其是肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌檢出率的快速升高，成為臨床抗感染治療的新難點[8]。本次調(diào)查中CRAB的比例居高不下(38.2%，73/191)，檢出率高達70.9%，遠高于2016年全國CHINET 監(jiān)測數(shù)據(jù)（全國 60.0%，江西 57.8%）[2]，與該院歷年數(shù)據(jù)相比[6，7]，高于2015 年(68.7%)，低于2013 年(77.4%)、2014 年(83.7%)，說明該院鮑曼不動桿菌的耐藥程度非常嚴重，且大都集中于ICU、呼吸科及老年醫(yī)學科的痰液標本中，占呼吸道來源標本中多重耐藥菌的40.4%(55/136)。鮑曼不動桿菌屬條件致病菌，廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境，易在住院患者皮膚、結(jié)膜、口腔、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道等部位定植，在治療過程中應(yīng)注意區(qū)分是否為感染菌[9，10]。值得注意的是，金黃色葡萄球菌位于臨床分離病原菌的第四位(9.1%)，但MRSA檢出率高達50%，高于2016年全國CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù)（全國34.4%，江西31.1%）[2]，與該院往年數(shù)據(jù)相比（2013年 31.2%、2014年 27.0%、2015年 37.5%），存在明顯升高，MRSA是醫(yī)院感染的重要病原菌之一，該菌對多種臨床常用抗菌藥物耐藥，應(yīng)當引起高度重視。

表4數(shù)據(jù)顯示耐藥細菌大多分離自ICU(35.6%)、老年醫(yī)學科(20.9%)、神經(jīng)外科、骨科、呼吸科等科室。ICU和神經(jīng)外科的患者病情危重，意識不清，大多有氣管插管、氣管切開等有創(chuàng)操作，有創(chuàng)操作不僅容易導致外源性感染侵入，還可將自體菌帶入而發(fā)生異位感染，從而引起醫(yī)院獲得性肺炎[11-13]。且住院患者多為老年病、慢性病患者，大都患有基礎(chǔ)疾病并長期使用抗生素治療，機體免疫功能低下，感染幾率較大。從標本分布來看，痰標本仍是主要病原菌來源，這可能與醫(yī)生習慣痰培養(yǎng)的送檢有關(guān)。綜上所述，臨床應(yīng)重點加強對呼吸道感染患者的護理和預防控制，嚴格遵守無菌操作和感染控制規(guī)范，采取有效管理措施進行干預，包括加強病房及醫(yī)療設(shè)備的消毒清潔；注重醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理；加快感染患者的臨床診斷流程；及時隔離多重耐藥菌株確診患者等。檢驗科應(yīng)該積極與臨床溝通，提高用藥前標本送檢比例，特別是無菌體液及血培養(yǎng)的送檢，主張根據(jù)藥敏試驗結(jié)果指導抗生素使用。同時，院感科及臨床藥學部應(yīng)加強對抗菌藥物的應(yīng)用審批和管理，定期公布醫(yī)院耐藥監(jiān)測報告，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預警機制，合理使用抗菌藥物。