駱柘璜 ，金愛芳 ，彭瑛 ，廖鳳翔 ，陳小華 ，邵明巖

(江西省人民醫(yī)院，1、PET/CT中心；2、心內(nèi)科，南昌 330006)

肺癌是目前癌癥死亡的首要原因，在肺癌總數(shù)中約80%以上是非小細胞肺癌 （Non-small cell lung cancer，NSCLC）。手術(shù)是可切除肺癌的首選根治性治療措施，肺癌的預后通常應用TNM分期進行評估。UICC/AJCC第8版肺癌的TNM分期標準2017年1月1日正式開始實施。18F-FDG PET/CT是集功能代謝顯像與解剖形態(tài)顯像于一體的成像技術(shù)，近年來在肺癌的診斷、分期及療效、預后的評估中得到了廣泛應用，但PET/CT的腫瘤代謝負荷參數(shù)尚未納入肺癌第8版分期標準。既往的多項研究認為，腫瘤標準化放射性攝取值（Standard uptake value，SUV）可以作為NSCLC的預后評價指標[1]。本研究為回顧性研究，以2014年1月－12月在我中心完成18-F FDG PET/CT檢查且手術(shù)切除、根據(jù)第8版分期標準確診為臨床I期NSCLC的患者為研究對象，探討肺癌原發(fā)灶的PET/CT影像特征與轉(zhuǎn)移、術(shù)后生存的關(guān)系。

1 材料和方法

1.1 臨床資料 對2014年1月－12月在我中心完成18F-FDG PET/CT檢查診斷為肺癌的患者進行回顧性分析。病例納入標準：⑴患者在接受PET/CT檢查前未進行任何治療；⑵PET/CT檢查后20d內(nèi)進行根治性手術(shù)；⑶所有患者均有術(shù)后病理診斷結(jié)果；⑷有較為完整的臨床資料和隨訪記錄；⑸臨床分期以病理聯(lián)合PET/CT作為標準。

1.2 18F-FDG PET/CT檢查 機型為GE Discovery STE；螺旋 CT掃描參數(shù)：120kV，自動 mA，螺距 1.75，轉(zhuǎn)速0.8s/r，層厚3.75mm；3D PET/CT掃描參數(shù)，2.5min/床位，6－8 床位，層厚 3.27mm，經(jīng)衰減校正、迭代重建后的圖像傳至AW6.3工作站進行融合。18F-FDG由本中心自產(chǎn)，放化純度＞95%，給藥劑量：0.15mCi/kg。病人檢查前禁食6h以上，血糖控制在10mmol/L以下，注藥后休息40－60min，期間能飲水者上床前半小時和上床前各飲水300cc，上床前排空尿液；掃描范圍從頭頂至股骨上1/3段。如發(fā)現(xiàn)肺部病變，加做病變局部診斷CT，條件120kV，200mA。

1.3 圖像分析 由兩位高年資影像醫(yī)師對PET/CT圖像進行分析，包括CT征象中的臟層胸膜改變分級：0級，臟層胸膜無改變；Ⅰ級，單線胸膜粘連（伴或不伴胸膜凹陷），Ⅱ級；≥2根胸膜粘連（伴或不伴胸膜凹陷）；Ⅲ級，廣基底累及胸膜或粘連呈高代謝改變（標準如圖1）。有無血管集束征；SUV最大值 SUVmax，平均值 SUVavg，腫瘤代謝體積（Metabolic tumor volume，MTV）， 病變糖酵解總量（Total lesion glycolysis，TLG），代謝參數(shù)均由 AW4.6工作站在感興趣區(qū)一鍵測量，30%SUVmax作為MTV輪廓勾劃域值。查閱完整病歷和電話隨訪。最末次隨訪時間為2017年10月。

1.4 統(tǒng)計分析 全部數(shù)據(jù)資料經(jīng)SPSS 17.0統(tǒng)計處理；計數(shù)資料以率示，計量資料以均數(shù)±標準差表示；應用Kaplan-Meier法繪制生存曲線并進行單因素分析，用Cox回歸模型進行多因素分析；P值<0.05，認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 納入病例 共34例臨床I期NSCLC符合標準，納入本研究。其中男 22（64.7%）例，女 12（35.3%）例；最小 47歲，最大 85歲，平均年齡（66.7±9.6）歲；34例中腺癌24例，鱗癌9例，腺鱗癌1例；臨床分期：10例IA2，15例IA3，9例IB；隨訪時間最短12個月，最長36個月。

2.2 34例臨床I期NSCLC臨床、PET/CT特征 (圖1)臟層胸膜改變，12例0級，1級9例，Ⅱ級9例，Ⅲ級4例；與病理比較，Ⅲ級均有臟層胸膜侵及，Ⅱ級有1例胸膜侵及；血管集束征，5例有，29例無。 最大徑（2.5±0.7）cm（1.3－3.9cm）；SUVmax 7.8±4.4(1.5-17.9)，SUVavg 4.2±2.5(0.7-9.4)，MTV 8.7±5.3(2.1-22.0)，TLG 33.9±25.8(3.4-130.9)。

圖1 NSCLC臟層胸膜改變分級：a，I級，單根線樣胸膜粘連，伴或不伴胸膜凹陷；bc，Ⅱ級，≥2根線狀胸膜粘連或柱狀粘連，伴或不伴胸膜凹陷；d，Ⅲ級，廣基底與臟臟胸膜粘連，胸膜下脂肪線尚清晰。

2.3 34例臨床I期NSCLC患者生存率 生存最短時間12個月，平均生存時間23.8個月，中位生存時間24月；1年生存率100%，2年生存率52.9%，3年生存率14.7%。

2.4 影響臨床I期NSCLC患者術(shù)后生存時間的單因素分析 （表 1） 以年齡、最大徑、SUVmax、SUVavg、MTV和TLG均值以及病理類型、臨床分期和有無血管集束征、有無胸膜累及分組，年齡、性別、不同病理類型、有無血管集束征及病變最大徑、MTV值不同組間生存時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；IA2與IA3、IAB期術(shù)后生存時間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），IA2期生存時間更長，IA3與IAB期術(shù)后生存時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；有臟層胸膜累及者術(shù)后生存時間較無累及者短，差異有統(tǒng)計學意義 （P<0.01）；SUVmax、SUVavg 和TLG不同組間差異有統(tǒng)計學意義 （P<0.05），SUVmax、SUVavg和TLG值越大，術(shù)后生存時間越短（圖 2）。

2.5 影響臨床I期NSCLC患者術(shù)后生存時間的多因素分析 對上述單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的因素進行Cox回歸模型向前逐步分析，結(jié)果顯示有無臟層胸膜侵及、SUVavg進入方程，說明這二個因素可以預測患者術(shù)后的生存時間（表2），且都是臨床I期NSCLC患者術(shù)后獨立預后影響因素（P<0.01）。

表1 34例臨床I期NSCLC臨床、影像特征和術(shù)后平均生存時間（MST）

3 討論

根據(jù)新的UICC/AJCC肺癌第8版分期標準，臨床I期NSCLC均無區(qū)域淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移[2]，根治性手術(shù)切除應是此類肺癌的最佳治療選擇，術(shù)前對這類患者預后進行恰當?shù)脑u估對制訂合理的治療方案（手術(shù)方式選擇、是否術(shù)后輔助化療等）非常重要。

表2 臨床I期NSCLC患者術(shù)后生存時間多因素Cox回歸分析

圖2 a 34例臨床I期NSCLC術(shù)后患者生存曲線

圖2 c不同SUVavg（1組≥4.2，0組＜4.2）患者生存曲線比較（Log-Rank 檢驗，P＜0.01）

選擇手術(shù)治療的NSCLC患者其預后影響因素也很多[3]。18F-FDG PET/CT的代謝參數(shù)SUVmax、MTV及TLG已廣泛應用于NSCLC的預后評估[4－11]；對SUVmax在NSCLC患者預后預測的價值仍存在爭議[5－7]；而通過對一組非手術(shù)治療的Ⅰ-ⅢB期NSCLC患者的預后評估表明，MTVwb聯(lián)合淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)的數(shù)量，比TNM分期更為可靠[8]；ZHANG等對328例NSCLC患者的預后進行研究后認為：MTVwb和TLGwb是獨立于分期、治療方式、年齡、性別和腫瘤病理類型的預后影響因子[10]。但上述2個研究的對象都是基于不同分期的患者。

圖2 b 有（1）無（0）Vis Pl侵及患者生存曲線比較（Log-Rank檢驗，P＜0.01）

圖2 d 肺鱗癌（0）和肺腺癌（1）患者生存曲線比較（Log-rank檢驗，P=0.304）

本研究只對臨床I期肺癌且均行根治性手術(shù)治療的患者的預后進行18F-FDG PET/CT研究，這樣設計減少了較多的評估預后的干擾因素，提高了樣本的均一性。

本研究單因素分析表明不同直徑、不同亞分期、SUVmax、SUVavg、TLG、臟層胸膜侵及與否是I期NSCLC患者術(shù)后生存時間影響因素。

通過多因素分析結(jié)果顯示，SUVavg、臟層胸膜有無侵及是臨床I期NSCLC患者術(shù)后預后的獨立影響因素。以SUVavg均值4.2為界，SUVavg大于或等于4.2的患者死亡風險高于SUVavg小于4.2的患者，這與以往的研究結(jié)果不同，如Lee等[7]的一項研究顯示SUVmax和SUVmean(=avg)不是NSCLC的預后影響因素，而他們另一項針對Ⅰ－Ⅲ期NSCLC患者的研究[12]表明，MTV為NSCLC患者預后的獨立影響因素，另一個只針對Ⅳ期NSCLC患者的研究[13]則顯示MTV和TLG是獨立于TNM分期的預后影響因素。我們得到的結(jié)論之所以不同，原因可能在于：研究的對象不同，我們的研究對象是全部應用根治性手術(shù)治療的I期NSCLC患者；SUVmax僅反應腫瘤局部的代謝活性，在臨床I期肺癌中波動幅度較大，本組研究對象SUVmax從1.5－17.9；因為應用一鍵測量代謝負荷，MTV應用的是30%SUVmax作為域值勾劃輪廓，SUVmax波動幅度較大，MTV受影響較大。Chung等[14]對一組肺腺癌的研究顯示MTV，TLG對Ⅲ/Ⅳ期患者的預后評估價值高于Ⅰ/Ⅱ期患者。根據(jù)我們的研究，SUVavg可能更適合Ⅰ期NSCLC患者的預后評估，因為它反應整體的腫瘤代謝負荷信息。另外，如果利用固定域值(如SUV＝2.5)進行容積分割，所得MTV在不同患者中受SUVmax影響應較小，可能對Ⅰ期NSCLC預后評估有意義。

同時，本研究在多因素分析中，有無臟層胸膜累及亦進入了方程。臟層胸膜有無累及作為NSCLC亞分期的標準，是Ⅰ期NSCLC患者預后評估的重要因素，本研究結(jié)果與此一致。本研究在影像上把Ⅰ期肺癌臟層胸膜的改變分為四級，經(jīng)過與病理對照，發(fā)現(xiàn)廣基底接觸胸膜的是臟狀胸膜受侵的可靠證據(jù)，呈柱狀接觸，可能侵及胸膜臟層，而線樣胸膜粘連不一定侵及臟層胸膜。

手術(shù)方式對預后可能有一定影[15]，本研究未對手術(shù)方式對預后的影響進行評估。

總之，本研究初步說明在18F-FDG PET/CT上，臟層胸膜有無累及和SUVavg高低是影響臨床I期肺癌術(shù)后生存時間的重要因素，倘若能在更大的樣本研究中得到證明，SUVavg高低和臟層胸膜有無侵及將是臨床I期NSCLC患者術(shù)后預后的重要預測因子，也是制訂合理治療方案的參考標準。