邱麗娟，周欣

(江西省婦幼保健超聲科，南昌 330006)

卵泡膜纖維瘤是起源于卵巢性索間質(zhì)細(xì)胞的發(fā)病率較低的良性腫瘤，是卵巢性索間質(zhì)特殊的間胚組織向卵泡膜細(xì)胞分化所致，合并纖維細(xì)胞時稱為卵泡膜纖維瘤，卵泡膜和成纖維分化的瘤細(xì)胞兩種成分同時出現(xiàn)于同一腫瘤而且互相移行，均具有內(nèi)分泌功能。本病最容易誤診為子宮漿膜下肌瘤與卵巢惡性腫瘤，現(xiàn)將我院47例卵泡膜纖維瘤超聲聲像圖進行回顧性分析，以提高對本病的超聲診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2016年1月1日-2017年9月30日經(jīng)手術(shù)病理證實的卵泡膜纖維瘤的患者47例，其中卵泡膜細(xì)胞瘤37例，卵泡膜纖維瘤9例，纖維瘤1例，年齡18-72歲，其中絕經(jīng)后患者25例，育齡期患者22例。47例中，下腹脹痛14例，陰道不規(guī)則流血13例，腰酸脹10例。CA125檢測中15例高于正常值（正常參考值35U/ml）。

1.2 儀器與方法 使用三星WS80A彩色多普勒超聲診斷儀。經(jīng)腹探頭頻率3.5MHz，陰道超聲探頭8MHz。經(jīng)陰道或經(jīng)腹檢查，依次觀察子宮、雙側(cè)附件，測量包塊大小、邊界及形狀、與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系、內(nèi)部回聲特點、腹水情況，對包塊進行彩色多普勒顯像，并存儲圖像。對照分析超聲表現(xiàn)、手術(shù)所見及病理結(jié)果，分析卵泡膜纖維瘤的超聲圖像特征。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果 47例中44例為單側(cè)卵巢病變 （左側(cè)21例，右側(cè)23例），3例為雙側(cè)卵巢病變。腫瘤直徑3.0-30.0cm。12例呈囊實性包塊；4例呈實性不均質(zhì)回聲包塊，其中2例包塊內(nèi)含少量鈣化點；31例呈實性低回聲團塊，其中5例伴有少量腹水，2例合并少量胸腹水 （Meigs綜合征），2例包塊后伴聲衰減。彩色多普勒血流信號特征：24例卵泡膜細(xì)胞瘤邊緣、13例卵泡膜細(xì)胞瘤中心探及少量點索狀血流信號，3例卵泡膜纖維瘤中心及周邊、6例卵泡膜纖維瘤周邊可見少許點狀血流信號，1例纖維瘤周邊僅見點狀血流信號。

2.2 超聲誤診結(jié)果 47例中21例包塊均為單側(cè)發(fā)病，類圓形，邊界清晰，包膜完整，內(nèi)部是實質(zhì)性低回聲或中高回聲，內(nèi)部回聲尚均勻，CDFI點索狀血流信號，誤診為子宮漿膜下肌瘤（如圖1）。2例低回聲包塊，邊界欠清，內(nèi)部回聲雜亂，回聲多樣，內(nèi)見高回聲區(qū)，后伴聲衰減，合并胸腹水，誤診為卵巢癌（如圖 2）。

2.3 病理結(jié)果 病灶3-30cm，47例中，實性腫塊31例，均質(zhì)硬，包膜完整，邊界清楚。表面光滑25例，表面不規(guī)則6例。切面10例呈灰白色，27例呈淡黃色，9例呈灰白灰黃色，1例呈爛肉樣。37例鏡下瘤細(xì)胞呈短梭形，胞漿富含脂質(zhì)呈空泡狀；9例鏡下見梭形瘤細(xì)胞呈螺旋狀排列，并見少量膠原纖維及成纖維細(xì)胞束；1例鏡下大量含膠原纖維的梭形瘤細(xì)胞呈編織狀排列。

3 討論

卵泡膜纖維瘤是起源于卵巢性索間質(zhì)細(xì)胞的發(fā)病率較低的腫瘤，約占所有卵巢腫瘤的4%-6%，質(zhì)地較硬，纖維成分多時為灰白色，卵泡膜細(xì)胞成分多時偏黃色。大多數(shù)為單側(cè)發(fā)生的邊界清晰的實性低回聲腫物。兩個高發(fā)年齡：絕經(jīng)后和20-40歲。臨床表現(xiàn)：無特異，腹脹腹痛腹部包塊，生育期月經(jīng)紊亂，或絕經(jīng)后陰道出血是其主要臨床表現(xiàn)。預(yù)后良好，本組無一例死亡。

圖2 邊界欠清的低回聲包塊，內(nèi)部回聲雜亂，內(nèi)見高回聲區(qū)，后伴聲衰減，合并胸腹水CDFI內(nèi)見稍豐富血流信號

其病理特點決定了其超聲特點：典型的以實性低回聲為主。因為卵泡膜細(xì)胞呈肥胖的短梭形，胞漿富含脂質(zhì)呈空泡狀，卵泡膜細(xì)胞束呈旋渦狀排列，被纖維結(jié)締組織所分隔，所以當(dāng)卵泡膜細(xì)胞成分多時，腫瘤大多偏黃色，聲像圖表現(xiàn)為后方回聲輕度增強，內(nèi)部回聲稍低。因為纖維組織主要由成纖維細(xì)胞束和交叉排列的膠原纖維組織帶構(gòu)成，大量含膠原纖維的梭形瘤細(xì)胞呈編織狀排列，所以當(dāng)含纖維組織多時，腫瘤大多為灰白色實性腫塊，聲像圖表現(xiàn)為后方回聲出現(xiàn)不同程度衰減，內(nèi)部為低回聲。由于纖維成分多的腫塊較堅硬，較大時會壓迫卵巢門淋巴管和血管致回流受阻，并直接刺激腹膜，產(chǎn)生腹水。當(dāng)腫瘤內(nèi)的纖維組織發(fā)生鈣化時，聲像圖上表現(xiàn)為鈣化灶呈不規(guī)則強回聲，當(dāng)腫瘤內(nèi)出血壞死時，表現(xiàn)為囊實混合回聲改變。彩色多普勒常在包塊內(nèi)部或周邊探及點索狀血流信號。合并胸腹水者，腫瘤切除后迅速消失。

本病最容易誤診為漿膜下子宮肌瘤。誤診原因：⑴子宮肌瘤發(fā)病年齡多在30-50歲；卵泡膜纖維瘤多發(fā)生在育齡期和絕經(jīng)后。⑵因為子宮肌瘤由皺紋狀排列的平滑肌纖維相互交叉形成旋渦狀，其間含不等量纖維結(jié)蹄組織；而卵泡膜纖維瘤的卵泡膜細(xì)胞束也呈旋渦狀，被結(jié)締組織分隔。⑶子宮肌瘤與卵泡膜纖維瘤大多均表現(xiàn)為邊界清楚的實質(zhì)性低回聲包塊。⑷子宮肌瘤發(fā)生囊性變或玻璃樣變時，瘤內(nèi)見大小不等不規(guī)則無回聲區(qū)；而卵泡膜纖維瘤內(nèi)發(fā)生出血壞死時，瘤內(nèi)見少許邊界清晰的液性暗區(qū)。⑸子宮肌瘤和卵泡膜纖維瘤發(fā)生鈣化時，瘤體內(nèi)均見強回聲。⑹子宮肌瘤瘤體內(nèi)部血流阻力指數(shù)在0.5左右；卵泡膜纖維瘤記錄到RI約在0.4-0.5。⑺子宮側(cè)壁的漿膜下肌瘤與卵泡膜纖維瘤的部位相似。其鑒別診斷要點：⑴子宮肌瘤周圍肌組織受壓形成假包膜，包膜中分布有放射狀血管供給肌瘤營養(yǎng)，因此瘤周有環(huán)狀或半環(huán)狀血流信號，并分支狀進入瘤體內(nèi)部，漿膜下肌瘤可顯示來自子宮的供血血管，與子宮血運相通；而卵泡膜纖維瘤的腫塊與子宮無連續(xù)的漿膜回聲，無血流相通，且腫瘤血管化差，瘤體內(nèi)部可顯示散在分布的較微弱的血流信號。⑵因為子宮漿膜下肌瘤與子宮分界不清，而卵泡膜-纖維瘤與子宮分離，所以加壓推動腫塊時，子宮漿膜下肌瘤與子宮同向運動；而卵泡膜纖維瘤與子宮有明顯的分界和子宮反向運動。⑶同側(cè)未探及卵巢，應(yīng)該考慮到卵泡膜纖維瘤。

當(dāng)腫瘤出血壞死時容易誤診為卵巢惡性實質(zhì)性腫瘤。誤診原因：⑴卵巢癌臨床表現(xiàn)為下腹脹，腹痛，月經(jīng)不調(diào)，或絕經(jīng)后陰道出血；卵泡膜纖維瘤增大到中等大小時也會腹脹腹痛，因卵泡膜細(xì)胞有分泌雌激素功能，因此部分患者也會出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)或絕經(jīng)后陰道出血。⑵聲像圖回聲類型為Ⅴ型和Ⅳ型的卵巢惡性腫瘤超聲表現(xiàn)為橢圓形的均勻或不均勻?qū)嵭曰芈暷[塊，包膜大多完整，在實性回聲中夾雜有大小不一、類圓形或不規(guī)則形的無回聲區(qū)；卵泡膜纖維瘤超聲表現(xiàn)為圓形低回聲實質(zhì)性腫塊，包膜完整，腫瘤內(nèi)出血壞死時，內(nèi)見少許邊界較清的液性暗區(qū)。⑶卵巢癌多伴有腹水；少數(shù)卵泡膜纖維瘤具麥格綜合征時伴胸、腹水。⑷兩者均有CA125增高。其鑒別診斷要點：⑴卵巢惡性實質(zhì)性腫瘤常見于兒童及青年婦女；卵泡膜纖維瘤在育齡期和絕經(jīng)后多見。⑵卵巢癌病程短，進展迅速，食欲不振、消瘦、貧血，逐漸出現(xiàn)惡病質(zhì)貌；卵泡膜纖維瘤病程長，進展緩慢，一般情況良好。⑶卵巢癌瘤體不規(guī)整固定，邊界厚薄不均，形態(tài)不規(guī)整，內(nèi)部囊實回聲區(qū)分界不清，回聲多樣，CDFI血流豐富，RI＜0.4；卵泡膜纖維瘤瘤體表面光滑活動，邊界清晰，有包膜回聲，內(nèi)部出血壞死時囊實部份分界較清，CDFI血流不豐富，RI＞0.4。④卵巢癌術(shù)后、放化療后，至少3-4個月胸腹水逐漸減少；卵泡膜纖維瘤術(shù)后胸腹水迅速消失，且CA125下降。