史曉燕，蔡世忠，巫瑛，張酈君，陳艷

(蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兒童保健科，蘇州 215021)

兒童語言發(fā)育受生物因素和環(huán)境因素的綜合影響，尤其是后天語言環(huán)境對語言發(fā)育的影響起著決定性的作用。嬰幼兒期是語言發(fā)育的關(guān)鍵時期，良好的語言環(huán)境需要家長和兒童積極的互動與應(yīng)達[1]。然而，隨著電視、智能手機、電腦、IPAD等視屏媒體在普通家庭中的不斷普及[2]，兒童生后的家庭語言環(huán)境也在發(fā)生變化。

研究已證實過度電視暴露或長期接觸視屏網(wǎng)絡(luò)游戲?qū)和嗌倌甑纳硇慕】禃a(chǎn)生不利影響[3，4]。但是，關(guān)于多元化視屏暴露環(huán)境對兒童語言發(fā)育影響的研究卻鮮有報道。本研究以語言發(fā)育遲緩的嬰幼兒為研究對象，通過調(diào)查包括多元化視屏暴露因素在內(nèi)的家庭語言環(huán)境，分析不同的環(huán)境因素與兒童語言發(fā)育遲緩的相關(guān)性，為語言發(fā)育遲緩兒童的早期干預(yù)措施提供一定的理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2016年10月至2017年6月因疑似語言落后在蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兒?？凭驮\的兒童為調(diào)查對象。由專業(yè)人員測定兒童的語言及智能發(fā)育水平，語言發(fā)育遲緩的診斷標準參照《發(fā)育和行為兒科學(xué)》及《2～3歲兒童語言發(fā)育遲緩篩查標準的建立》[5]，同時排除聽力障礙兒、早產(chǎn)兒、各種先天畸形及患有嚴重器質(zhì)性疾病的兒童。語言發(fā)育遲緩兒童共134例，男童113例（84.3%），女童 21 例（15.7%），男女比例 5.38：1，平均年齡為（30.45±7.27）月。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查 參照國內(nèi)外相關(guān)研究，結(jié)合國情，自行設(shè)計兒童語言環(huán)境調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括三部分，分別為兒童一般情況、視屏暴露環(huán)境以及家庭養(yǎng)育環(huán)境。視屏暴露環(huán)境的調(diào)查采用半結(jié)構(gòu)式問卷的方法，調(diào)查兒童在過去一周里平均每天在不同視屏前暴露的時間、接觸的視屏種類、內(nèi)容、視屏暴露的起始年齡等信息。家庭養(yǎng)育環(huán)境的調(diào)查采用選項的形式，內(nèi)容包括家長受教育程度、職業(yè)類型、家庭人口數(shù)、月收入水平、家庭語言種類、語言發(fā)育遲緩家族史、家長與孩子的親子交流等信息。

1.2.2 兒童語言能力及發(fā)育水平評估 兒童的語言能力及發(fā)育水平評估通過 “兒童神經(jīng)心理行為檢查量表”、“嬰幼兒語言發(fā)育篩查量表”進行綜合評估?！皟和窠?jīng)心理行為檢查量表”由首都兒科研究所編制，是評估0~6歲兒童心理發(fā)育水平的診斷性量表，根據(jù)大運動、精細動作、適應(yīng)能力、語言及社會行為這5個能區(qū)所得分數(shù)與實際年齡的關(guān)系計算出各領(lǐng)域的發(fā)育商數(shù)（development quotient，DQ）。 DQ<70 為低智能，DQ 70~84 為中下智能，DQ 85~114為中等智能，DQ 115~129為中上智能，DQ≥130為高智能?！皨胗變赫Z言發(fā)育篩查量表”是以2005年上海市嬰幼兒語言發(fā)育常模為基礎(chǔ)建立的語言能力篩查量表，主要適用于3歲以下嬰幼兒的語言評估。量表內(nèi)容包括三部分：兒童的語音和語言表達、聽覺感受和理解、與視覺相關(guān)的理解和表達，其結(jié)果以各部分得分及其相當?shù)陌l(fā)育月齡表示。

1.2.3 質(zhì)量控制 本研究中負責兒童語言及智能評估的醫(yī)護人員均為有專業(yè)測評資格證的醫(yī)生或護師。問卷調(diào)查由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護人員向家長說明問卷的調(diào)查目的、內(nèi)容及填寫方法。本調(diào)查共發(fā)放問卷177份，回收有效問卷134份，有效應(yīng)答率為75.7%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用Excel軟件錄入問卷數(shù)據(jù)，導(dǎo)入SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用（x±s），計數(shù)資料用例數(shù)（%）進行描述。 采用多因素逐步回歸分析方法分析包括視屏暴露因素在內(nèi)的家庭環(huán)境因素與兒童語言發(fā)育遲緩的相關(guān)性。P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 語言發(fā)育遲緩兒童的語言及發(fā)育水平分析根據(jù)“兒童神經(jīng)心理行為檢查量表”評價標準，語言發(fā)育遲緩兒童在五個能區(qū)的發(fā)育月齡與其生理月齡相比均有不同程度的落后，該結(jié)果與上海[6]、廈門[7]等地的研究結(jié)果相近。大運動DQ在中等智能水平，適應(yīng)能力DQ在中下智能水平，精細動作、語言及社交行為DQ均在低智能水平，其中以語言能區(qū)的落后最為明顯（見表1）。

通過Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，兒童語言DQ（49.16±13.65）與“嬰幼兒語言發(fā)育篩查量表”中語音和語言表達原始分（11.04±4.56）、聽覺感受和理解原始分（10.79±2.68）、與視覺相關(guān)的理解和表達原始分（11.58±1.70）、語言篩查量表總評分（33.46±7.16）均存在顯著正相關(guān)，r值分別為 0.591、0.479、0.332、0.626（P 均<0.01）

2.2 語言發(fā)育遲緩兒童視屏暴露情況分析

2.2.1 不同視屏媒體的暴露時間及暴露人數(shù) 通過調(diào)查電視、手機、IPAD、電腦這四種視屏媒體的暴露時間及暴露人數(shù)，發(fā)現(xiàn)在語言發(fā)育遲緩兒童中，視屏總暴露時長達（118.79±99.89）min/d。四類視屏媒體的暴露比例從高到低依次為電視、手機、IPAD、電腦，平均每天暴露時間從多到少依次為電視、電腦、IPAD、手機（見表 2）。

表2 不同視屏媒體在語言發(fā)育遲緩兒童中的暴露情況

2.2.2 視屏暴露的起始月齡、最早暴露的視屏類型及暴露媒體數(shù)量 在134例研究對象中，視屏暴露的起始月齡平均為（11.57±5.32）個月，其中6月齡以內(nèi)就有視屏暴露的共31例（23.1%）。47.0%的兒童最早暴露的視屏類型是電視，而手機、IPAD、電腦等新型視屏媒體占到了兒童最早暴露視屏類型的53.0%。針對兒童每天接觸的視屏媒體數(shù)量，僅有1例家長反映尚未接觸任何視屏媒體，平均每天接觸1種視屏媒體的22例（16.4%），接觸2種視屏媒體的69例（51.5%），接觸3種視屏媒體22例（16.4%），接觸4種視屏媒體的20例（14.9%）。

2.2.3 視屏暴露內(nèi)容 對電視暴露內(nèi)容的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兒童看動畫片的比例最高，共109例（81.3%），早教類節(jié)目24例（17.9%），音樂類節(jié)目23例（17.2%），廣告15例 （11.2%），娛樂節(jié)目6例（4.5%）。

2.3 語言發(fā)育遲緩兒童家庭親子交流時間分析對語言發(fā)育遲緩兒童家庭親子交流時間的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，母親與孩子對話時間“<2h/d”的家庭占38.8%，“2~4h/d”占 35.1%，“>4h/d”占 26.1%，；父親與孩子對話時間“<2h/d”的家庭占 67.2%，“2~4h/d”占 23.1%，“>4h/d”占9.7%；家長給孩子講故事時間“<0.5h/d”的家庭占 61.2%，“0.5~1h/d”占 32.8%、“>1h/d”占 6.0%。

2.4 線性回歸分析（見表3）

2.4.1 單因素線性回歸分析 以兒童語言DQ值設(shè)為因變量，將19項家庭語言環(huán)境因素設(shè)為自變量進行單因素分析。數(shù)值型自變量如下：每日看電視時間、看手機時間、看IPAD時間、看電腦時間、每日視屏暴露總時間、每日接觸的視屏媒體數(shù)量、視屏暴露的起始月齡；非數(shù)值型自變量如下：母親與孩子的對話時間（“<2h/d”、“2~4h/d”、“>4h/d”）、父親與孩子的對話時間 （“<2h/d”、“2~4h/d”、“>4h/d”）、給孩子講故事時間（“<0.5h/d”、“0.5~1h/d”、“>1h/d”）、父母語言發(fā)育遲緩家族史（“有”、“無”）、家庭人均月收入 （“<2000 元”、“2000~4000 元”、“4000~6000” 元、“>6000 元”）、 家庭語言種類（“1種”、“2 種”、“3 種”、“>3 種”）、 家庭人口數(shù)（“<3人”、“3 人”、“4-5 人”、“>5 人”） 父母親職業(yè) （“無業(yè)”、“自由職業(yè)”、“全職工作”）、 父母親文化程度（“小學(xué)及初中”、“高中或中?！薄ⅰ按髮！薄ⅰ氨究萍耙陨稀保?。結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義的項目為6項：視屏暴露起始月齡（t=4.722）、看電視時間（t=-3.951）、看手機時間（t=-2.632）、每日視屏暴露總時間（t=-4.665）、講故事時間（t=3.022）、母親與孩子對話時間（t=3.693），P 值均<0.05。

2.4.2 多因素線性逐步回歸分析 對單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的6個自變量進行多因素線性逐步回歸分析后發(fā)現(xiàn)：視屏暴露起始月齡越小 （t=3.743），每日視屏暴露總時間越長（t=-3.547），母親與孩子的對話時間越短（t=2.877），則兒童的語言DQ值越低，P值均<0.01。

3 討論

表3 家庭環(huán)境因素與兒童語言DQ值的回歸分析

3.1 視屏暴露低齡化現(xiàn)象明顯，是影響兒童語言發(fā)育的重要危險因素 隨著經(jīng)濟發(fā)展，電視、智能手機、IPAD、電腦等視屏媒體在普通家庭中的使用已很普遍。尤其是近些年針對嬰幼兒的視屏媒體被不斷開發(fā)，嬰幼兒期視屏暴露的比例越來越高[8]。來自不同國家和地域的研究均顯示，嬰幼兒觀看視屏的現(xiàn)象已是相當普遍[9，10]。2013年一項來自我國8個省及自治區(qū)的多中心研究顯示，2歲以上兒童看電視的比例達93.2%，4個月齡嬰兒看電視比例也已高達31.1%[11]。

本研究通過對134例語言發(fā)育遲緩兒童的視屏暴露情況調(diào)查也同樣發(fā)現(xiàn)，電視、手機、IPAD、電腦在嬰幼兒中均有不同程度的暴露，且視屏暴露低齡化現(xiàn)象明顯，視屏暴露的起始月齡平均為（11.57±5.32）個月，最早暴露月齡僅為1月齡，其中6個月齡以內(nèi)視屏暴露比例達23.1%。多因素回歸分析進一步證實視屏暴露的起始年齡越小，兒童的語言DQ值反而越低。這與泰國的一項病例對照研究報道結(jié)果一致[12]，該研究發(fā)現(xiàn)語言發(fā)育遲緩兒童電視暴露的起始月齡比兒童開口說第一個有意義單詞的月齡早10個月，而正常組兒童電視暴露的起始月齡要晚于兒童開始說話的月齡。1歲以內(nèi)就開始接觸視屏且每天暴露2h以上的兒童發(fā)生語言發(fā)育遲緩的風(fēng)險是正常對照的6倍。這提示越早接觸視屏，孩子在較小的年紀就開始暴露在視屏前的時間可能越長，同時也意味著可能會失去更多與家人互動及探索周圍世界的機會，從而不利于語言的發(fā)展。

3.2 兒童語言能力受視屏暴露總時長的消極影響目前關(guān)于視屏暴露時間對兒童語言影響的研究較少，且多數(shù)研究仍以電視為主。長時間電視暴露會對兒童的智能、睡眠、注意力以及進食行為產(chǎn)生不利影響[11，13-15]。 Lin 等[16]通過對比 15~35 個月齡經(jīng)常看電視（平均看電視時間137.2min/d）與不經(jīng)?？措娨暎ㄆ骄措娨晻r間16.3min/d）的嬰幼兒，發(fā)現(xiàn)經(jīng)?？措娨暤膬和l(fā)生語言發(fā)育遲緩的風(fēng)險是不經(jīng)常看電視的3.3倍。而有關(guān)不同類型視屏暴露與兒童語言發(fā)育的相關(guān)性研究卻鮮有報道。本研究調(diào)查了多種視屏媒體在語言發(fā)育遲緩兒童中的暴露情況，發(fā)現(xiàn)高達82.8%的兒童每天會接觸2種及以上視屏，且每日視屏暴露總時間長達 （118.79±99.89）min。多因素回歸分析證實兒童語言DQ值與視屏暴露總時長成顯著負相關(guān)，而與視屏暴露數(shù)量或單一某種視屏的暴露時間無關(guān)，說明不論兒童接觸何種類型視屏，暴露總時間過長是導(dǎo)致語言發(fā)育遲緩的重要原因。尤其是隨著智能手機、IPAD、電腦等新型視屏媒體在家庭中的普及，無形中增加了兒童看電視以外的視屏暴露時間，需引起家長的重視。正因長時間視屏暴露對兒童可能會產(chǎn)生多種不利影響，2011年美國兒科學(xué)會發(fā)布了關(guān)于兒童看電視的指南，并于2016年再度發(fā)出聲明[17]。該聲明指出18個月齡以下的兒童應(yīng)避免接觸除視屏聊天外的其他視屏媒體；18～24個月齡兒童可在家長陪同下觀看少量由家長選擇的高質(zhì)量的節(jié)目；2~5歲兒童同樣需在家長陪同下才能觀看每天不超過1h的視屏。我國目前尚缺乏兒童視屏暴露的流行病學(xué)研究，也亟待需要制定相關(guān)的視屏使用指南。

3.3 視屏暴露影響親子交流，增進親子對話有利于兒童語言發(fā)育 嬰幼兒時期的語言發(fā)育尚未成熟，嬰幼兒往往不能完全通過語言表達自己的需要和情感，敘述自己的感受和不適，多用哭聲來表示[18]。在這個階段兒童語言能力的發(fā)展依賴于家長和兒童積極的互動對話及眼神、表情、手勢等非語言信息的交流。而視屏媒體的普及正在改變兒童早期的學(xué)語環(huán)境，視屏通過動畫及語音輸出傳遞信息，兒童與視屏間缺乏表情溝通等非語言信息的交流，也無法互動對話。同時由于專注觀看視屏，兒童主動表達的機會減少，與家長的互動時間也相應(yīng)減少，因此不利于語言的發(fā)展。一項長達2年的前瞻性研究顯示[19]，在電視前暴露時間越長，兒童主動說話的頻率以及父母與孩子對話的頻率均會顯著下降。Mendelsohn等[20]也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)?？措娨暤膵雰号c父母的語言交流是有限的，電視暴露時間越久，父母與孩子間的語言互動也越少。另一方面，有研究通過家庭干預(yù)，發(fā)現(xiàn)增加撫養(yǎng)人與兒童間的對話輪換數(shù)、促進親子交流，對嬰幼兒語言和認知的發(fā)育能起到明顯的促進作用[21]。本研究通過多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)母親與孩子的對話時間與兒童語言DQ成顯著正相關(guān)，這也進一步說明了親子對話是兒童語言發(fā)育的有利因素。但本研究中父親與孩子對話時間普遍較少，最終未能發(fā)現(xiàn)與語言發(fā)育的相關(guān)性，這又提示在今后兒童語言干預(yù)過程中應(yīng)多呼吁父親的共同參與，來增加父母與孩子的總對話時間。給孩子講故事同樣也是親子交流活動，既往有研究認為親子閱讀可以促進兒童語言及認知能力的發(fā)展[22]。本研究僅在單因素回歸分析中發(fā)現(xiàn)講故事時間與兒童語言DQ值成正相關(guān)，但多因素回歸分析未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)意義。考慮到本研究對象僅限于語言發(fā)育遲緩兒童，通過問卷選項調(diào)查發(fā)現(xiàn)講故事時間“<0.5h/d”的家庭達61.2%，講故事時間普遍較短，故未能發(fā)現(xiàn)研究對象間的顯著差異性。