甘玉芳

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟傷外科 湖北 武漢 430030）

急性壞死性筋膜炎以皮下組織和筋膜廣泛性壞死同時伴有全身中毒癥狀的軟組織感染為主要表現(xiàn)，感染沿深淺筋膜播散，并在累及的血管內(nèi)形成血栓，引起相應部位的皮膚、皮下組織及筋膜組織壞死[1]。急性壞死性筋膜炎也是一種嚴重的軟組織感染疾病，它起病急、發(fā)展迅速、破壞力強、會造成不同程度功能障礙，截肢，病死率高，通常伴有全身毒血癥。

我科近一年來收治該類患者18例，早期均采用氧氣連接VSD負壓裝置治療急性壞死性筋膜炎，療效顯著，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院創(chuàng)傷外科2016年6月至2017年6月的18例患者，患者均采用氧療與負壓封閉引流治療壞死性肌筋膜炎，其中男12例，女6例，年齡22～62歲，平均年齡30.5歲。

1.2 方法

1.2.1 局部治療 18例均早期急診下行“ 壞死皮膚及皮下組織清除 + 持續(xù)氧灌注下負壓封閉引流術”，術中切除壞死皮膚、皮下脂肪層及部分壞死深筋膜，并取組織和膿液進行細菌培養(yǎng)。供氧管連接中心氧氣裝置供氧，每日供氧管以 5L/min 的純氧持續(xù)導入創(chuàng)面及深層，當負壓開啟時，可以觀察到透明敷料膜內(nèi)塌陷，引流管內(nèi)有血性、移動性液體平面，表明負壓有效。待創(chuàng)面清潔、無壞死組織、肉芽生長良好，創(chuàng)傷表面顏色紅潤、新鮮、平整，滲液及引流液明顯減少、腔隙變淺明顯時停用氧氣裝置與負壓吸引裝置。雖然VSD有利于傷口的護理和肉芽組織的形成，但其同時也提供了有利于厭氧菌繁殖的局部缺氧環(huán)境。提高組織氧分壓和白細胞殺傷能力，減輕組織水腫，刺激成纖維細胞增生、膠原形成， 可促進早期傷口愈合和降低死亡率。

1.2.2 一般治療 急性壞死性筋膜炎常是多種細菌的混合感染，營養(yǎng)不良也會誘發(fā)此病， 故加強全身營養(yǎng)，糾正電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡，必要時輸血、輸注人血白蛋白，控制患者血糖。單一抗生素治療往往無效，因此抗生素使用要遵循早期、足量、聯(lián)合用藥的原則。感染被有效控制，創(chuàng)面組織無壞死，肉芽新鮮紅潤，經(jīng)過二次植皮后，均治愈出院。延緩了并阻止壞死范圍擴大，避免了患者多次換藥的痛苦，純氧灌注可抑制厭氧菌生長，促進傷口的愈合，減少截肢率，降低死亡率。

2.護理

2.1 心理護理

外傷性壞死性筋膜炎是創(chuàng)傷后繼發(fā)皮下組織和筋膜廣泛性壞死的感染性疾病，具有發(fā)病急、進展快等特點，如誤診或處理不及時會造成嚴重的后果，甚至中毒死亡[2]?；颊呙鎸Υ思膊。瑢χ委煼桨覆涣私?，擔心創(chuàng)面難愈合，治療周期長，治療材料費用高，產(chǎn)生焦慮心理。護士針對患者的心理耐心講解，給患者做好健康教育，告知患者氧療的作用及用法，VSD的適應癥，優(yōu)點，以及注意事項?；颊呒凹覍俪霈F(xiàn)的恐懼、焦慮心理時，醫(yī)務工作者應該提供心理支持，減輕患者及家屬的心理壓力，增強患者的康復信心，積極配合治療。

2.2 飲食護理

患者的創(chuàng)傷面積大，液體滲出多，蛋白丟失多，宜進食高蛋白，富含膠原、微量元素及維生素豐富的食物。例如瘦肉、雞蛋、豆制品蔬菜及水果等等，補充足夠的營養(yǎng)，促進傷口的愈合及恢復。如果患者的胃口差，則給予靜脈高營養(yǎng)，糖尿病的患者則應少食多餐，控制好血糖。

2.3 生活護理

患者的管道較多，24小時VSD引流管持續(xù)引流以及氧管持續(xù)給氧，因此需要護士根據(jù)患者的生活自理能提供生活護理和幫助。同時根據(jù)患者的病情給予患者家屬相關的生活護理的指導，提高患者的舒適度。

2.4 管道護理

氧療的管道接氧氣供氧，每日自多孔導管以5L/min的純氧持續(xù)導入創(chuàng)面及深層，當負壓開啟在0.02～0.04KPA之間時，可以觀察到透明敷料膜內(nèi)塌陷，引流管內(nèi)有血性、移動性液體平面，表明負壓有效。妥善固定好管道，每天更換負壓引流袋，更換時，用兩把止血鉗左右交叉夾閉引流管，保持清潔，觀察引流液的量、顏色、性狀和變化，如果VSD管道堵塞，生理鹽水靜滴連接負壓吸引裝置，24小時緩慢靜滴沖管或者更換引流管，沖洗分泌物，避免管道堵塞。

2.5 患肢創(chuàng)面的觀察及護理

患者的患肢予功能位，觀察患肢的血運循環(huán)、膚色、皮溫及感覺，患肢創(chuàng)面保持封閉，敷料膜內(nèi)塌陷，表示封閉有效，若沒有，則表示漏氣，需通知醫(yī)生處理。如若患肢創(chuàng)面周圍皮膚出現(xiàn)紅腫、水泡，應立即通知醫(yī)生處理。若創(chuàng)面愈合、肉芽組織、血供及感染控制情況，當創(chuàng)面干燥、清潔，無壞死組織，炎癥水腫消退，肉芽組織新鮮、紅潤，則療效效果佳。

2.6 肢體功能鍛煉

根據(jù)患者的具體情況制定康復訓練，為了防止患者的肌肉萎縮，關節(jié)僵硬，在不影響病情的情況下，指導患者進行患肢的按摩，以及患肢的收縮運動，督促和協(xié)助患者進行康復訓練。

3.評價指標

患者滿意度從感染、住院費用、住院時間等方面進行，設很好、一般和差三個選項。三方面都選“很好”為總體很好，三方面都選“很差”為總體差，總體一般介于兩者之間。

4.統(tǒng)計學處理

使用SPSS14.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

5.結果

5.1 兩組患者情況比較

兩組患者體溫（大于39攝氏度）、皮膚紅腫熱痛、白細胞升高的發(fā)生情況比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組情況比較[n（%）]

5.2 兩組患者滿意度情況比較

兩組患者滿意度情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩種方法患者滿意度比較（例）

6.討論

急性壞死性筋膜炎是一種臨床少見的，但病死率非常高的，由多種細菌感染引起的壞死性軟組織感染[3]。此病如延誤治療，毒素大量吸收入血，感染極易發(fā)展并危及全身重要臟器，病死率非常高。因此，早期手術、徹底清創(chuàng)、有效控制感染是保證患者順利轉歸的關鍵。傳統(tǒng)的換藥方式存在引流不暢、換藥時間過長且頻繁、瘢痕組織增生明顯、揭除敷料時疼痛明顯、易被糞便污染等不良現(xiàn)象，給患者和家屬工作、生活、精神和經(jīng)濟帶來負擔。通過持續(xù)氧灌注使得氧氣能彌散到肉眼不易觀察到的壞死筋膜間隙處，升高局部組織的氧含量，彌補單純VSD的不足，從而破壞厭氧菌的繁殖環(huán)境。在抑制細菌生長、減少創(chuàng)面組織細胞凋亡、促進毛細血管生長這幾個治療機制共同作用下，發(fā)揮促進肉芽組織生長、改善創(chuàng)面血供、減輕炎癥反應和顯著的感染控制的作用，促進創(chuàng)面愈合，是一種安全有效的治療手段。

氧療與負壓封閉引流治療壞死性肌筋膜炎中的應用減輕了護士的工作量，護士在單例患者身上承擔的工作量降低，護士可以有更多的精力服務更多患者。對于緩解目前護理人力不足的現(xiàn)象也有一定幫助。

綜上所述，氧療與負壓封閉引流在治療壞死性肌筋膜炎能夠有效控制感染并且更快的促進創(chuàng)面的愈合，減少住院時間，值得臨床推廣和應用。