吳燁 王久林 張世革

（江蘇省老年醫(yī)院泌尿外科 江蘇 南京 210024）

前列腺癌是中老年男性泌尿系常見惡性腫瘤.隨著檢測指標及手段的不斷進步，臨床檢出率有明顯升高。目前血液檢測指標主要有前列腺特異性抗原（PSA），特異性抗原密度（PSAD）；特異性抗原增長速率（PSAV）等等。影像學有經直腸超聲檢查（B-Ultrasound）；核磁共振成像（MRI）；計算機斷層掃描（CT），正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET-CT）等.其中除了超聲檢查，其余影像學檢查均較昂貴。臨床確診的前列腺癌基本依靠前列腺穿刺細胞學檢查。我院自2015年引進剪切波超聲診斷儀，實施了剪切波超聲引導下經直腸前列腺穿刺活檢術（TUBP）?，F總結穿刺結果，分析剪切波超聲檢查在前列腺癌診斷中的作用，分析其預測準確率。特匯報如下。

1.資料和方法

1.1 臨床資料

本組60例。年齡55～89歲，平均73歲。PSA值6.0～126.0ng/ml，均符合前列腺穿刺指證（①多次PSA＞10ng/ml；②PSA漸進性升高；③直腸指診發(fā)現異常；④影像學發(fā)現異常）符合其中一條或多條.排除禁忌癥；均為首次穿刺。穿刺均由泌尿外科及超聲科中級職稱五年以上有豐富穿刺經驗人員實施。

1.2 方法

穿刺前清潔灌腸后予以預防性靜滴抗生素。取左側臥位，AIXPLORER-BLUE剪切波超聲儀經直腸探頭置入肛門，先觀察前列腺形態(tài)及包膜完整性，有無結節(jié)。再行測量前列腺三徑。探頭自動加壓，分別測量前列腺內，外腺體及結節(jié)的彈性值，再標注異常區(qū)域顏色（藍色為陰性；橘紅或紅色為陽性）。分別測量記錄具體值。根據測量情況，綜合影像判斷前列腺癌可能性。

1.3 預測陽性標準

（1）剪切波測量值＞40Kpa。（2）彈性區(qū)域顏色非藍色。

1.4 穿刺

超聲直視下予以18GCooK可調節(jié)式穿刺針常規(guī)10點穿刺（分別為左后上，左中，左尖部及左外上，左外下），右側同法。如發(fā)現有結節(jié)，特別是異常結節(jié)，則于結節(jié)處加穿1～2針。標本長度2.0cm（尖部為1.5cm），分裝標記送病理。如直腸出血明顯，則壓迫止血10～15分鐘左右，待無明顯異常結束。

2.結果

見表1～表3。

表1 預測及實際陽性數

表2 彈性值平均值（kPa）

表3 前列腺癌Gleasonp評分、彈性值

3.討論

目前前列腺癌的診斷主要依靠病理學檢查。常規(guī)方法主要為超聲引導下經直腸或會陰穿刺活檢。而前列腺穿刺有一定的指證：（1）PSA大于10ng/ml或進行性升高。（2）直腸指診發(fā)現異常。（3）影像學檢查（超聲或MRI）發(fā)現異常。排除因素：（1）急性下尿路炎癥。（2）凝血功能異常。（3）其他影響PSA的因素。既往均為灰階超聲（transtrectal ultrasound，TRUS）下行前列腺活檢，其圖像色彩單一，正常及異常組織對比性較差。剪切波彈性成像（shear wave elasticity imaging，SWE）是一種通過監(jiān)測聲輻射力激發(fā)組織產生的剪切波的傳播進行成像的新的技術[1]。它應用獨特技術的探頭發(fā)射多聚焦超聲束，在組織內傳播形成聲輻射脈沖。結合數字信號處理或數字圖像處理的技術，可以估計出組織內部的相應情況，從而間接或直接反映組織內部的彈性模量等力學屬性的差異。SWE彩色編碼較硬的組織顯示為紅色，較軟的組織顯示為藍色。同時測量相應的楊氏模量最大值、最小值、平均值及標準差。分析上述兩組數據，我們總結出以下幾點：

3.1 楊氏模量比較

（1）腫瘤組的內腺值均較高，平均大于45kPa.而且大于外腺。

（2）腫瘤結節(jié)的值最高。

（3）腫瘤組大于良性組。分析：a.惡性腫瘤由于腫瘤細胞增值較快，密度不均，且質地較硬，故楊氏模量值一般較高。前列腺腫瘤具有多灶性特點，早期或范圍較小時可表現為楊氏模量值正?；蛘咻p度增高，這可能是剪切波預測假陰性的原因之一。b.病理陰性組內腺均值高于外腺?？赡艿脑驗椋簝认贋樵錾袤w，平滑肌及基質和纖維組織，同時可伴有鈣化或慢性炎癥。外腺為真正腺體，故內腺的密度大于外腺。c.腫瘤組同樣內腺均值高于外腺.雖然外腺是腫瘤最常發(fā)生部位[2]，但其均值似乎低于內腺。單純腫瘤的Emean均較高，腫瘤可以同時和良性組織共存。即同樣的腫瘤如果存在于內，外腺相比較，結合前述良性組的因素，可得出類似結論。這也提示我們如果在測量時發(fā)現外腺區(qū)域的Emean明顯升高，甚至大于內腺值，則應高度警惕前列腺癌可能。

3.2 隨著Gleason評分升高，Emean也逐漸升高。我們認為：Gleason分級主要和腫瘤細胞的主要類型有關。評分越高，腫瘤細胞的體積越大，細胞間質成分增多，可能表現為腫瘤結節(jié)硬度增加，Emean增高。早在1998年，Krouskop等[3]通過對比研究表明前列腺腫瘤組織與正常組織硬度存在差異。

3.3 本組預測陽性31例，實際為24例，預測值準確率77.4%。預測陰性29例，實際26例，預測值準確率89.6%。孫婷，陳斌娟[4]等研究認為Emean值為41kPa時，SWE對前列腺癌的診斷效能較高，其敏感性90.0%，特異性78.0%，陽性預測值64.6%，陰性預測值95.3%，我們的統(tǒng)計結果較為符合。故我們推測剪切波超聲對前列腺癌有一定的預測效應，而且對陰性預測準確性可能更高于陽性預測。由于樣本數量的局限性，是否成立，可能還需要更大量的樣本進一步研究。