趙理

（四川省德陽市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 四川 德陽 618000）

危急重癥患者在出現(xiàn)呼吸衰竭情況的時(shí)候，需要對患者進(jìn)行必要的機(jī)械通氣處理，而患者機(jī)械通氣時(shí)間超過48h時(shí)，就會出現(xiàn)VAP的情況。VAP發(fā)生率是比較高的，具有比較高的致死率，對患者的生命安全具有不利影響。相關(guān)研究表明，VAP發(fā)病情況與患者口咽部位的革蘭氏陰性菌定植存在密切的聯(lián)系，口腔衛(wèi)生是好是壞也與VAP發(fā)生有直接的關(guān)系[1]。因此，加強(qiáng)口腔護(hù)理工作，對有效預(yù)防VAP發(fā)揮著重要的作用。

1.VAP致病因素分析

VAP作為ICU主要的醫(yī)院獲得性肺炎，也是導(dǎo)致患者死亡的原因。相關(guān)調(diào)查表明，國外通過機(jī)械通氣治療患者VAP發(fā)病率為10～30%，死亡率達(dá)到20～71%[2]。VAP發(fā)生機(jī)制是因宿主防御功能和微生物定植、侵入之間的平衡受到破壞，危重患者由于自身機(jī)體抵抗力顯著下降，口腔及其呼吸道正常生理屏障遭受破壞。而機(jī)械通氣治療使得患者的呼吸道黏膜及其口腔抵抗力降低，炎性反應(yīng)明顯加重。加之，由于病原體數(shù)量、侵襲性等因素與VAP發(fā)生存在密切的關(guān)系，如果設(shè)法減少病原體數(shù)量，能有效預(yù)防VAP發(fā)生。VAP發(fā)生病原菌及真菌所占比例如表1所示。分析發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致VAP發(fā)生的外界因素如下：口咽部位細(xì)菌改變及其下行移位；口腔內(nèi)的pH值及唾液免疫功能降低；各種因素導(dǎo)致胃內(nèi)細(xì)菌反流上行移位；吸痰、濕化等侵入性操作與檢查；各種藥物的使用，例如：抗生素等。在上述因素中，口腔細(xì)菌下移，是引起肺部感染的主要因素。

表1 病原菌與真菌分類及比例

2.口腔護(hù)理在相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用

2.1 及時(shí)清除口腔分泌物

在ICU搶救室對患者進(jìn)行有效治療時(shí)，機(jī)械通氣的應(yīng)用相對較為常見，能對原發(fā)病的治療贏得一定時(shí)間。但在對患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療過程中，也會出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎相關(guān)疾病。發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的原因是多樣的，例如：患者自身的排痰功能降低，患者進(jìn)入ICU 室治療后容易產(chǎn)生緊張和恐懼等心理，呼吸機(jī)有實(shí)施定期清理和消毒，容易使得患者口腔產(chǎn)出分泌物污染呼吸機(jī)，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎疾病。傳統(tǒng)的護(hù)理方式已經(jīng)無法對這一并發(fā)癥進(jìn)行有效控制。實(shí)行機(jī)械通氣患者護(hù)理干預(yù)過程中，要加強(qiáng)呼吸道濕化程度，促使患者的呼吸道能保持暢通。與此同時(shí)，對濕化液的使用要根據(jù)醫(yī)生的具體要求進(jìn)行，主要使用0.9%氯化鈉液對患者的呼吸道進(jìn)行濕化處理。此外，可以在濕化液中加入祛痰劑或抗生素，濕化量一般處于200～220ml之間[3]。在患者痰比較多時(shí)，要對患者進(jìn)行必要的吸痰處理，并根據(jù)患者的自身情況進(jìn)行體位選擇，一般會選擇左側(cè)或右側(cè)體位，護(hù)理人員還可以對患者進(jìn)行拍背處理，使患者的痰液順利咳出。

2.2 加強(qiáng)口腔護(hù)理

2.2.1 做好口腔評估 重視觀察患者口腔是否存在潰瘍、霉菌感染等情況，尤其注意雙頰部位、口咽部位極易有污垢和細(xì)菌的殘留。

2.2.2 口腔護(hù)理方式 （1）機(jī)械口腔干預(yù)：采用止血鉗夾取適量的口腔護(hù)理液棉球，根據(jù)一定順序及時(shí)擦拭口腔。（2）口腔沖洗：多數(shù)人認(rèn)為，口腔沖洗這種治療方法明顯比棉球擦洗獲得更好地清潔效果，但口腔沖洗中，會有一些沖洗液延氣導(dǎo)管到導(dǎo)管的氣囊上方，如果氣囊存在壓力不足的情況，口腔內(nèi)部的細(xì)菌也會因沖洗液利用氣囊移植值下呼吸道，進(jìn)而引發(fā)感染發(fā)生。（3）牙刷與沖洗結(jié)合法：傳統(tǒng)口腔擦拭主要使用棉球 ，擦拭效果并不理想。陸三妹等學(xué)者研究中，以ICU病房機(jī)械通氣治療的90例患者展開研究，觀察組給予全面口腔衛(wèi)生護(hù)理，包含刷牙、溶液沖洗等，對照組接受傳統(tǒng)護(hù)理方法，觀察組發(fā)生口腔潰瘍及VAP發(fā)生率明顯比對照組低，表明刷牙、沖洗等口腔護(hù)理方法有利于減少患者口腔細(xì)菌定植數(shù)量[4]。（4）藥物性口腔護(hù)理：使用0.9%氯化鈉溶液并未導(dǎo)致口腔中的pH值發(fā)生改變，也不會發(fā)生菌群失調(diào)的狀況，成為臨床比較常用的護(hù)理液。而滅菌注射用水內(nèi)并不包含溶質(zhì)，待水分蒸發(fā)之后，不會對口腔及其呼吸道滲透壓帶來一定的影響，有助于促使黏膜表面上皮細(xì)胞完整性維持下來及其防御性。呋喃西林液具有無味的特點(diǎn)，抗菌譜較廣，且與其他抗生素沒有交叉的抗藥性，具有良好的控制黏膜感染功能。有學(xué)者研究指出，通過1:5000呋喃西林液對患者口腔進(jìn)行沖洗，發(fā)現(xiàn)這種藥物能有效清除口腔中的分泌物質(zhì)，進(jìn)而預(yù)防大量細(xì)菌在口腔內(nèi)繁殖，保護(hù)口腔黏膜，避免出現(xiàn)肺部感染的情況[5]。此外，復(fù)方氯已定含漱液包含甲硝唑、葡萄糖酸氯已定等，這些藥物成分不僅可以減輕疼痛及不適感，也可以有效促進(jìn)血液循環(huán)，發(fā)揮消炎、止癢等作用。如今，國內(nèi)采用用藥實(shí)施口腔護(hù)理，對于降低VAP發(fā)生具有良好的作用。有研究證實(shí)，通過中藥漱口液實(shí)施護(hù)理，能有效改善患者口腔異味、潰瘍等情況，進(jìn)而減少真菌感染VAP發(fā)生，且無不良反應(yīng)及其禁忌癥，值得在臨床上推廣使用[6]。

綜上所述，實(shí)施口腔護(hù)理對有效防止VAP發(fā)生產(chǎn)生的作用毋庸置疑，不僅可以降低VAP發(fā)生率，也能提升患者護(hù)理滿意度。通過提升ICU護(hù)士對于口腔護(hù)理的重視程度，加強(qiáng)對于危重癥人員的口腔護(hù)理，有效消除口鼻腔及其導(dǎo)管氣囊中的分泌物，確?？谇坏男l(wèi)生清潔。臨床醫(yī)護(hù)人員必須做好口腔評估，查看口腔是否出現(xiàn)潰瘍等不良情況，并進(jìn)行積極地護(hù)理。而運(yùn)用機(jī)械性、藥物性的護(hù)理干預(yù)，方可有效預(yù)防并降低口腔并發(fā)癥，從而提升口腔護(hù)理效果，降低VAP發(fā)生率。必須注意，對不同患者詳細(xì)的口腔護(hù)理法及其所用護(hù)理液，依然缺少一個(gè)規(guī)范的參照指南，我們依然需要進(jìn)行恰當(dāng)?shù)母倪M(jìn)，從而獲得理想的效果。