薛施施 陳法東(通訊作者) 劉春葉 黃艷 陳建勝

（1 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院腎內(nèi)科 浙江 瑞安 325200）

（2 瑞安市中醫(yī)院腎內(nèi)科 浙江 瑞安 325200）

活性維生素D[l，25-（OH）2-D3]小劑量持續(xù)治療適用于輕、中度SHPT，但對于重度SHPT療效不佳。而大劑量l，25-（OH）2-D3沖擊治療可用于治療重度SHPT，但會導(dǎo)致高鈣血癥等并發(fā)癥。阿法骨化醇[alfacalcidol，1a-（OH）-D3]是人工合成的l，25-（OH）2-D3的衍生物，研究表明1a-（OH）-D3同樣可抑制甲狀旁腺素（PTH）的合成[1]。高通量血液透析（HFHD）能夠清除甲狀旁腺激素（PTH）等中大分子，對SHPT亦具治療作用?，F(xiàn)將二者對SHPT的治療效果的觀察和護(hù)理體會報告如下。

1.對象與方法

1.1 研究對象

選取2009年1月—2012年7月于瑞安市人民醫(yī)院血液凈化中心進(jìn)行MHD的患者，按一定標(biāo)準(zhǔn)納入研究共115例（原發(fā)性甲旁亢予以排除），按時間順序根據(jù)隨機數(shù)字分配分為兩組。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 同時滿足以下5條：（1）終末期腎衰患者并已進(jìn)入常規(guī)血液透析治療；（2）無血管通路障礙；（3）存在繼發(fā)性甲旁亢，血中全段PTH（iPTH）水平＞200ngL-1；（4）血[ca2+]＜ 2.75mmolL-1（11mgdL-1），[P3+]＜ 2.26mmolL-1（7.OmgdL-1），且[ca2+]×[P3+]＜55（若有血漿白蛋白明顯低，應(yīng)計算糾正鈣）[2]；（5）未使用過維生素D制劑或曾用過但停用4wk以上。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)下述任何1條：（1）嚴(yán)重感染；（2）嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥；（3）甲狀旁腺明顯增生且以往活性維生素D沖擊治療無效者；（4）對藥物不能耐受或過敏者。入選研究后停止使用鈣劑，入選的患者均事先簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 分組 HFHD組（n=50），男性29例，女性21例，平均年齡（67.2±17.4）歲，每周透析8～12h，平均透析年齡（4.9±3.5）年；口服沖擊組（n=65），男性39例，女性26例，平均年齡（67.6±18.3）歲，每周透析8～12h，平均透析年齡（5.2±3.7）年。兩組性別、年齡和透析齡均無顯著差異（P＞0.05）

1.2.2 治療方法 口服沖擊組的患者口服阿法骨化醇軟膠囊（商品名：阿法迪三軟膠囊，昆明貝克諾頓制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.25μg）沖擊治療（iPTH 200～500ngL-1，每次1μg，每周2次，口服；iPTH 500～1000ngL-1，每次2μg，每周2次口服；iPTH＞1000ngL-1，每次4μg，每周2次，口服，沖擊治療8wk）；于透析日夜間睡前頓服。HFHD組采用旭化成APS-15U高通量透析器．聚砜膜，濾過面積1.5m。超濾系數(shù)40ml/（h·mmHg），使用AK-200S金寶超濾透析機，碳酸氫鹽透析液。患者的血流量為250～300ml/min，透析液流量為500～800ml/min，每次血透治療時間為4h，超濾量為2～3.5kg。血管通路為動靜脈內(nèi)瘺或半永久性頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管。

1.2.3 觀測指標(biāo) 治療前及治療后每隔4wk查血PTH、血磷、血鈣水平。以iPTH＜200ngL-1為觀察終點。在治療之前及治療之后wk4、8、12、16、20測血清iPTH，血樣在禁食后凌晨采集，血鈣、磷于mo 1～2每2wk測1次，隨后每4wk測1次。白蛋白低者，每2wk測1次白蛋白，并計算糾正鈣，以此作為測定結(jié)果，公式為：糾正鈣=血[Ca2+mgdL-1]+0.8×（4.0-白蛋白gdL-1）。

1.2.4 中斷退出標(biāo)準(zhǔn) 在整個研究中一旦發(fā)生下列任何情況，即退出試驗：（1）嚴(yán)重的肝功能損害；（2）嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥；（3）腎替代方案改變或改用其他活性維生素D制劑；（4）嚴(yán)重感染；（5）嚴(yán)重的高鈣血癥；（6）對該藥物不能耐受或過敏者；（7）患者自行退出。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間正態(tài)分布資料的比較采用t檢驗、非正態(tài)分布資料則采用秩和檢驗，治療有效率及不良反應(yīng)發(fā)生率的比較則用χ2檢驗。P＜0.05認(rèn)定為有顯著差異。

2.結(jié)果

兩組患者在研究過程中均定期檢測，均無血鈣明顯升高等不良反應(yīng)的發(fā)生。（1）治療前兩組患者磷、鈣、iPTH等基線情況無顯著差異（P＞0.05）。治療后，兩組患者的iPTH水平均有明顯下降（P＜0.01），其中HFHD組下降幅度較大，差異有顯著意義（P＜0.01）。見表1。（2）治療后兩組患者血Ca水平較治療前均有上升趨勢，但無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。（3）治療后口服沖擊組患者血磷水平較治療前有上升趨勢，但無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；而治療后HFHD組患者血磷水平較治療前有下降趨勢，其差異有顯著意義（P＜0.05）。二組比較，血P水平變化其差異有顯著意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前與治療后血鈣、磷及甲狀旁腺素（iPTH）水平的變化比較

3.護(hù)理

3.1 一般護(hù)理

CRF為慢性疾病，患者容易對治療失去信心。尤其是高齡患者，對病情、費用、家屬陪護(hù)等方面均有顧慮。因此，對患者進(jìn)行人文關(guān)懷很重要。向患者介紹治療成功的病例。并介紹與其接觸，可以使患者的焦慮等情緒有所緩解。

3.2 飲食上的護(hù)理

對飲食中的蛋白質(zhì)和磷應(yīng)該嚴(yán)格限制。指導(dǎo)患者熟悉哪些食物含磷較高[3]。把肉、魚等食物燒熟后棄湯再食用，可減少磷的吸收和攝入。避免磷攝入過多的同時要攝入充足的熱量，避免營養(yǎng)不良，正確的指導(dǎo)有助改善MHD患者鈣磷代謝水平，并可改善患者營養(yǎng)不良及微炎癥狀態(tài)。高通量透析需要加強營養(yǎng)物質(zhì)的補充。由于高通量透析器的孔徑相對大、通透性高，其在清除毒素的同時，可有一定數(shù)量的氨基酸、小分子多肽、可溶性維生素、微量元素等營養(yǎng)物質(zhì)濾出而引起營養(yǎng)不良，應(yīng)適當(dāng)?shù)匮a充相關(guān)營養(yǎng)素，指導(dǎo)病人按1.2～1.5g/d補充蛋白質(zhì)，亦可在透析將近結(jié)束時經(jīng)靜脈端補充水溶性維生素、氨基酸等藥物。

3.3 阿法骨化醇沖擊治療的護(hù)理

3.3.1 藥物治療的觀察與護(hù)理 患者飲食控制后，若血磷濃度仍較高，應(yīng)服用磷結(jié)合劑，降低血磷，以免沖擊治療過程中，尤其在初期，SHPT尚未得到控制，腸道吸收鈣、磷增加，血鈣磷乘積升高，導(dǎo)致異位性鈣化，加重骨骼疼痛等癥狀。通過良好的宣教，有助改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[4]。對患者的服藥方法做好正確的指導(dǎo)，如1a-（OH）-D3可在睡前服用，可減少胃腸道對鈣磷的吸收。對于碳酸鈣，應(yīng)在餐中嚼服，并在攝入較多蛋白質(zhì)時同時增加降磷藥物的劑量。

3.3.2 密切的觀察藥物沖擊治療的效果 沖擊治療時注意觀察患者疲乏無力、骨骼疼痛的時間及程度變化，并做詳細(xì)記錄?？梢宰鳛榀熜гu價及治療并發(fā)癥的觀察指標(biāo)之一。檢測患者血鈣、磷濃度變化。監(jiān)測PTH、AKP變化。血PTH、AKP降低是1a-（OH）-D3沖擊治療有效的主要指標(biāo)之一[5]。

3.3.3 沖擊治療后的護(hù)理 囑患者繼續(xù)限制磷的攝入，口服活性維生素D 0.25～0.5μg，1次/d，每4～6周復(fù)查血鈣、磷、PTH、AKP及腎功能，使PTH控制在靶目標(biāo)，若再次出現(xiàn)PTH升高，可重復(fù)1a-（OH）-D3沖擊治療。

3.4 高通量血液透析的護(hù)理

3.4.1 注意防止反超濾 HFD不利之處在于有反超濾。反超濾指透析液透過濾過膜進(jìn)入血液。HFHD時，在透析器的血液入口處濾過膜的血液側(cè)的壓力比透析液側(cè)壓力大，在出口處，則血液側(cè)壓力可能比透析液側(cè)壓力小，故而可能出現(xiàn)反超濾現(xiàn)象。反超濾可導(dǎo)致大量水分進(jìn)入血液，會導(dǎo)致患者高血壓、急性肺水腫，甚至危及生命。在低超濾率、低靜脈壓和采用高超濾系數(shù)透析器時，反超濾特別容易出現(xiàn)。因此HFHD時需要正確地測量患者透析前體重，合理地設(shè)定超濾量，準(zhǔn)確地評估干體重，透析中需要正確連接動、靜脈傳感器，以防止傳感器漏氣而影響超濾量的準(zhǔn)確性。對于脫水量較少的患者可通過適當(dāng)補液以增加超濾率[6]。

3.4.2 注意防止致熱原進(jìn)入血液 因致熱原進(jìn)入血液可導(dǎo)致熱原反應(yīng)，嚴(yán)重者甚至可發(fā)生敗血癥，故必須嚴(yán)格保證透析用水質(zhì)量，定期對透析液、透析用水進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測，透析用水輸送系統(tǒng)做到無死腔，做好水處理系統(tǒng)消毒和監(jiān)測。

3.5 患者及家屬的健康教育

MHD患者一般都為非住院患者，應(yīng)通過健康教育提高患者的依從性，特別是患者飲食的注意事項[7]。

綜上，對于明顯SHPT的患者，應(yīng)用阿法骨化醇沖擊治療是一種安全有效的手段。同樣，HFHD對SHPT也有明顯的效果。如果二者能聯(lián)合應(yīng)用可能效果更佳，需要臨床進(jìn)一步研究證實。正確的護(hù)理，特別是合理的飲食指導(dǎo)對患者的康復(fù)也起著非常重要的作用。護(hù)理人員在照顧患者方面，應(yīng)改為患者提供適當(dāng)?shù)膸椭?，使患者恢?fù)自立和自理。