陳少寧

（陜西省漢中市鐵路中心醫(yī)院 陜西 漢中 723000）

基底細(xì)胞癌（basal cell carcinoma，簡稱BCC）是中老年常見皮膚惡性腫瘤之一，臨床漏診、誤診率較高，該病發(fā)展緩慢，很少轉(zhuǎn)移，淡長期延誤治療，可導(dǎo)致周圍組織侵蝕和破壞，嚴(yán)重者可未見患者生命安全，早期完整手術(shù)切除可達(dá)臨床治愈[1]。莫氏（Mohs）顯微外科手術(shù)是首選，但其技術(shù)限制了基層醫(yī)院的應(yīng)用。目前臨床多采用活檢明確診斷，再行二次手術(shù)完整切除。我院2015年10月引進(jìn)JD801系列皮膚醫(yī)學(xué)影像工作站，采用皮膚鏡技術(shù)輔助診斷BCC，輔助設(shè)計(jì)切除范圍，術(shù)后輔助動(dòng)態(tài)隨訪，并與傳統(tǒng)活檢病理確診、二次手術(shù)完整切除的方法進(jìn)行了對比研究。具體情況報(bào)告如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

回顧研究我院2013年1月至2018年1月皮膚科門診及住院部就診的BCC患者（均為病理證實(shí)），共計(jì)48例。其中男26例，女22例，年齡52～75歲，平均年齡（62.0±2.4）歲，病程6月～2年，平均病程（10.2±3.5）月，皮損大小為0.4～2.3cm，平均值（1.3±2.4）cm，均發(fā)生于面頰部。對照組20例，其中15例為我院引進(jìn)皮膚鏡公眾平臺(tái)以前的患者，5例為皮膚鏡輔助診斷，患者同意活檢明確診斷后再行二次手術(shù)治療者；治療組28例均符合皮膚鏡BCC經(jīng)典模式診斷[2]，患者要求行一次性手術(shù)切除，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過，由皮膚鏡輔助設(shè)計(jì)切除范圍。切除范圍根據(jù)美國國立癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)（NCCN）基底細(xì)胞癌臨床實(shí)踐指南（2007版），皮損在2cm以下者，切緣距皮損邊緣0.5cm；大于2cm者，切緣距皮損邊緣1.0cm，且由病理觀察切緣情況確定是否需要再次手術(shù)[1]。兩組性別、年齡、病程、發(fā)病部位、皮損大小及手術(shù)切除范圍均無顯著差異性。手術(shù)前均需完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌癥。

1.2 方法

治療組患者就診后行皮膚鏡檢查，結(jié)果符合BCC皮膚鏡經(jīng)典診斷標(biāo)準(zhǔn)，按（NCCN）要求并結(jié)合皮膚鏡輔助設(shè)計(jì)手術(shù)切除范圍，手術(shù)按預(yù)設(shè)范圍切除病變組織，深達(dá)筋膜層，更換器械，局部減張縫合或皮瓣閉合切口；對照組患者先行活檢術(shù)明確診斷后再次手術(shù)切除病變組織，切除范圍按（NCCN）要求設(shè)計(jì)，術(shù)后深度、細(xì)節(jié)同上。

1.3 療效判定和觀察指標(biāo)

療效判定：術(shù)后病理證實(shí)切緣及底部無瘤細(xì)胞，隨訪6～24月無復(fù)發(fā)，為臨床治愈；切緣及底部有瘤細(xì)胞、隨訪又復(fù)發(fā)為無效。

觀察指標(biāo)：患者就醫(yī)時(shí)間成本，為首次就診時(shí)間到術(shù)后拆線時(shí)間；患者治療費(fèi)用，為患者就醫(yī)診斷、治療BCC所產(chǎn)生的直接費(fèi)用總和。

2.結(jié)果

2.1 臨床療效

治療組28例中，有2例術(shù)前皮膚鏡輔助設(shè)計(jì)手術(shù)劃線較（NCCN）要求范圍增大0.3cm，術(shù)后病理證實(shí)切緣和底部無瘤細(xì)胞，隨訪無復(fù)發(fā)，治愈率100%。對照組20例，術(shù)后病理證實(shí)切緣和底部無瘤細(xì)胞，隨訪半年發(fā)現(xiàn)一例復(fù)發(fā)，再次手術(shù)后隨訪無復(fù)發(fā)，治愈率為95%。二者統(tǒng)計(jì)學(xué)無顯著差異。

觀察指標(biāo)中，治療組就醫(yī)時(shí)間短于對照組，可節(jié)約約6天；治療組治療費(fèi)用相對于對照組，可節(jié)省約800元。

表1 兩組療效、治療時(shí)間及費(fèi)用比較

2.2 不良反應(yīng)

治療組和觀察組各出現(xiàn)一例術(shù)后瘢痕，術(shù)后6月基本平復(fù)，對美觀無明顯影響，患者可接受。

3.討論

基底細(xì)胞癌（basal cell carcinoma 簡稱BCC）是皮膚常見惡性腫瘤之一，組織來源不詳，可能從原始上皮胚芽細(xì)胞衍生而來，主要由間質(zhì)依賴性多能基底樣細(xì)胞組成，向表皮或附屬器分化的低度惡性腫瘤，極少轉(zhuǎn)移，手術(shù)完整切除可完全治愈。臨床主要發(fā)生于50歲以上老年人，好發(fā)于身體暴露部位，特別是面部，主要在眼眥、鼻部、鼻唇溝和頰部多見，而非暴露部位少見[3]。BCC一般具有珍珠樣形態(tài)伴癢毛細(xì)血管擴(kuò)張，表現(xiàn)為丘疹或結(jié)節(jié)，可有糜爛或潰瘍[4]。多無自覺癥狀，臨床發(fā)展緩慢，呈侵蝕狀生長。BCC有多種組織類型，它們所具有共同的病理基本診斷要點(diǎn)為：瘤體由基底樣細(xì)胞組成，細(xì)胞核大、胞漿少、嗜堿性，與基底細(xì)胞相似；瘤細(xì)胞呈大小不等的集合狀，瘤細(xì)胞形態(tài)一致，核呈圓形或橢圓形，核的非典型性及絲狀分裂相少見，可見個(gè)別壞死；腫瘤周邊的細(xì)胞呈柵欄狀排列；腫瘤周邊可出現(xiàn)收縮裂隙特有病理改變[5]。

皮膚鏡也稱皮膚表面透光式顯微鏡，利用光學(xué)放大和偏振光技術(shù)可觀察到表皮和真皮的亞微觀結(jié)構(gòu)，并根據(jù)其影像特點(diǎn)輔助診斷皮膚色素性、紅斑性、腫瘤性及甲和毛發(fā)疾病，并可用于皮膚腫瘤切除范圍的選擇、療效的動(dòng)態(tài)監(jiān)測及遠(yuǎn)程醫(yī)療等等，是皮膚科醫(yī)生必不可少的在體診斷工具。皮膚鏡診斷BCC的經(jīng)典指征為：1個(gè)陰性標(biāo)準(zhǔn)，不含色素網(wǎng)；6個(gè)陽性特點(diǎn)①大的藍(lán)灰色卵圓形巢；②多發(fā)的藍(lán)灰色小球；③楓葉樣結(jié)構(gòu)；④輪輻狀結(jié)構(gòu)；⑤潰瘍；⑥樹枝狀毛細(xì)血管擴(kuò)張；滿足陰性標(biāo)準(zhǔn)和至少1項(xiàng)陽性指征可診斷為BCC。BCC皮膚鏡經(jīng)典診斷模式的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為98.84%、89.71%、92.39%、98.39%，與病理診斷的符合率94.81%[6]。標(biāo)準(zhǔn)外科切除對大部分原發(fā)性BCC都是有效的治療方法，切除范圍根據(jù)美國國立癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)（NCCN）基底細(xì)胞癌臨床實(shí)踐指南（2007版），皮損在2cm以下者，切緣距皮損邊緣0.5cm；大于2cm者，切緣距皮損邊緣1.0cm，且由病理觀察切緣情況確定是否需要再次手術(shù)。當(dāng)然莫氏（Mohs）顯微外科手術(shù)是首選，但其技術(shù)限制了基層醫(yī)院的應(yīng)用。

本研究中，患者臨床特點(diǎn)、皮膚鏡征象和組織病理均符合上述BCC的特點(diǎn)，皮膚鏡輔助診治BCC，雖然臨床治愈率二者無顯著差異，但患者就診時(shí)間成本和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯減輕，也符合我們國家減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)的方針。