陳熙

（綿陽(yáng)市中心醫(yī)院 四川 綿陽(yáng) 621000）

肝硬化是由肝功能退化而引起的一種慢性進(jìn)行性疾病，門脈高壓癥是肝硬化的常見并發(fā)癥，可導(dǎo)致食管靜脈曲張，增加上消化道的出血風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者還可能因?yàn)榇蟪鲅鴮?dǎo)致死亡[1]。肝硬化曾一度被認(rèn)為是行腹腔膽囊切除術(shù)（LC）的相對(duì)禁忌癥[2]，但隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和腹腔鏡技術(shù)與設(shè)備的發(fā)展，LC已成為CPH合并膽結(jié)石患者的最主要的手術(shù)治療方式，于此相關(guān)的研究報(bào)告也日益增多。本研究對(duì)我院實(shí)施腹腔鏡手術(shù)以來(lái)的患者的臨床資料進(jìn)行分析，并于此前行開腹手術(shù)治療的患者進(jìn)行比較，取得了較為顯著的成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析于我院行肝硬化門脈高壓癥合并膽結(jié)石患者的臨床資料，根據(jù)我院采用的手術(shù)方式的不同，選取2014年3月—2015年3月行開腹手術(shù)的患者45例作為對(duì)照組，其中男25例，女20例，年齡22～65歲，平均年齡（38.5±4.1）歲；選取2015年4月—2017年6月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的54例患者作為觀察組，其中男24例，女21例，年齡21～66歲。平均年齡（39.2±3.7）歲。所有患者均經(jīng)符合WHO關(guān)于肝硬化門脈癥合并膽結(jié)石的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除心臟病、糖尿病及嚴(yán)重腎功能不全者和精神障礙者，所有患者除膽囊結(jié)石合并癥外無(wú)其它嚴(yán)重的肝硬化并發(fā)癥。兩組患者性別、年齡等一般資料對(duì)比無(wú)明顯差異，具有可比性（P＜0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

兩組患者均進(jìn)行超聲、內(nèi)鏡、CT等系統(tǒng)性檢查，重點(diǎn)檢查肝硬化、膽結(jié)石，判斷膽囊結(jié)石成分以確定是否需要進(jìn)行膽囊切除術(shù)；術(shù)前常規(guī)行護(hù)肝及補(bǔ)充維生素K1治療，對(duì)于有低蛋白腹水者，給予補(bǔ)充白蛋白和利尿處理，帶肝功能基本恢復(fù)正常再行手術(shù)。

對(duì)照組：采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)進(jìn)行膽囊切除，其中，行一期手術(shù)的患者30例，切除脾、切除膽囊和賁門附近血管離斷術(shù)；行分期治療的患者30例，先進(jìn)行切除脾及賁門附近血管離斷的手術(shù)，術(shù)后3～6月再行切除膽囊術(shù)。

觀察組：采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)。具體具體手術(shù)方法為：在肚臍邊緣取一3mm的切口，建立二氧化碳?xì)飧?，保持腹部壓力?5mmHg左右，再以氣管插管的方式進(jìn)行麻醉。于患者右肋邊緣一5mm切口置入腹腔鏡，打開網(wǎng)膜囊，進(jìn)行脾胃韌帶的離斷、脾周韌帶斷離及脾腎韌帶斷離，并做好結(jié)扎工作。在此過程中，要做好對(duì)應(yīng)保護(hù)操作，避免周圍正常血管造成損傷。最后，借助超聲刀對(duì)胃大彎血管進(jìn)行斷離，打來(lái)膈下食管噴門前漿膜，使得曲張食管下段充分顯露出來(lái)，隨機(jī)針對(duì)周圍血管進(jìn)行離斷，取出脾臟。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間。（2）采用VAS視覺模擬評(píng)分法對(duì)患者術(shù)后疼痛情況進(jìn)行評(píng)定，疼痛分?jǐn)?shù)為0～10分。0分：無(wú)痛；3分以下：有輕微疼痛，能忍受；4～6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。（3）術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)并分析比較兩組患者門脈高壓及出血、食管胃底靜脈曲張消除率與肝功能改善率情況。（4）比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間比較

經(jīng)比較，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間與VAS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后住院時(shí)間（d）VAS評(píng)分（分）對(duì)照組 45 264.79±119.61 497.48±10.06 20.36±5.12 5.21±1.37觀察組 45 78.65±20.68 46.53±25.21 12.05±3.21 2.44±1.05 t 10.286 6.279 9.224 10.765 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者門脈高壓及出血、食管胃底靜脈曲張消除率與肝功能改善率情況

經(jīng)比較，觀察組患者食管胃底靜脈曲張消除率與肝功能改善率情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后食管胃底靜脈曲張消除率與肝功能改善率比較[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

經(jīng)比較，觀察組患者術(shù)后腹脹、術(shù)后出血、術(shù)后感染的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3.討論

肝硬化門脈高壓患者一般伴有不成程度的肝硬化現(xiàn)象，且存在不同程度的肝臟損傷，使手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和難度增加。肝硬化高壓癥合并膽結(jié)石有多種類型，主要以合并膽囊結(jié)石居多，約占患者的90.0%[3]。對(duì)膽囊結(jié)石的切除，有益于控制膽管感染，降低肝臟損傷，改善膽汁分泌，降低門脈壓力。

傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)于肝硬化門脈高壓合并膽結(jié)石主要是通過開腹手術(shù)的方式切除脾臟，雖可有效切除膽囊結(jié)石，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量多，對(duì)患者造成的傷害大，術(shù)后恢復(fù)期較長(zhǎng)。

造成肝硬化門脈高壓合并膽結(jié)石行開腹手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的原因主要包括三點(diǎn)[4]：第一，肝硬化患者肝臟會(huì)出現(xiàn)萎縮現(xiàn)象，并伴有不同程度的移位，影響術(shù)中對(duì)膽囊位置的確認(rèn)，增加手術(shù)難度。第二，在手術(shù)時(shí)，由于患者肝臟功能異常，因此往往導(dǎo)致患者出現(xiàn)凝血功能障礙，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；第三，個(gè)別患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)肝功能衰竭癥狀，或出現(xiàn)膽道反復(fù)感染，對(duì)肝臟功能造成損害。因此，肝硬化門脈高壓存在較高的死亡率，約在8%～26%左右。

由于肝硬化患者有其特殊的解剖及病理生理改變，長(zhǎng)期以來(lái)，肝硬化門脈高壓合并膽結(jié)石都被視為腹腔鏡行膽囊切除術(shù)的禁忌。但隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為未來(lái)的手術(shù)發(fā)展趨勢(shì)，腹腔鏡手術(shù)被廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)治療中，具有具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，被認(rèn)為是臨床治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)用時(shí)短、切口小，這對(duì)減少肝硬化門脈高壓合并膽結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥，如呼吸機(jī)泌尿系統(tǒng)感染、切口感染及出血等具有重要意義，有利于減輕患者痛苦，幫助患者快速恢復(fù)。且臨床研究顯示，肝硬化門脈高壓合并膽結(jié)石患者對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的耐受性明顯優(yōu)于開腹膽囊切除術(shù)，因此腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖存在一定的難度，但只要準(zhǔn)確把握手術(shù)指標(biāo)和手術(shù)技巧，仔細(xì)處理肝門部和膽囊床位置曲張血管，手術(shù)仍可順利進(jìn)行并取得較好的術(shù)后效果。本次研究結(jié)果顯示，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)觀察組患者無(wú)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院時(shí)間、術(shù)后出血、腹脹、感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對(duì)照組，且術(shù)后治療恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)用于肝硬化高壓門脈患者行膽囊切除術(shù)療效顯著，可有效降低對(duì)患者的術(shù)中損傷，減輕患者痛苦，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，可作為患者優(yōu)先選擇的一種安全治療方式。