喬建軍 李琴寧 朱海琴 王婧 馬偉強(qiáng) 吳星明

（寧夏銀川市婦幼保健院 寧夏 銀川 750001）

中心靜脈穿刺置管在臨床應(yīng)用中主要有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測、靜脈采樣、快速輸血補(bǔ)液和胃腸外營養(yǎng)等作用，對搶救急危重癥患者生命具有重要意義。但是中心靜脈穿刺置管在操作時(shí)具有創(chuàng)傷性，操作不當(dāng)時(shí)可出現(xiàn)氣胸、血腫、血胸、心率失常等，嚴(yán)重危及患者的生命[1]。超聲具有方便、快捷、無創(chuàng)傷、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，能準(zhǔn)確尋找頸部血管。我院麻醉科在超聲引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺，大大提高了穿刺的成功率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年10月至2018年6月在我院收治的患者80例，隨機(jī)分為對照組和觀察組各40例。對照組男0例，女40例；年齡33～45歲，平均（37.32±7.28）歲；體重指數(shù)（25.21±2.68）kg/m2；疾病類型：其中癌癥根治手術(shù)18例、預(yù)計(jì)剖宮產(chǎn)出血手術(shù)13例、癌癥術(shù)后化療9例。觀察組男1例，女39例；年齡33～45歲，平均（38.56±6.72）歲；體重指數(shù)（24.63±3.11）kg/m2；疾病類型：其中癌癥根治手術(shù)18例、預(yù)計(jì)剖宮產(chǎn)出血手術(shù)12例、癌癥術(shù)后化療10例。兩組患者資料比較差異無顯著性（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均需行中心靜脈穿刺置管；②均知情同意者；③經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常者，或有血液系統(tǒng)疾病者；②有中心靜脈穿刺置管禁忌癥者；③伴有心腎肝功能不全者；④心電圖明顯異常者。

1.3 儀器和材料

采用EMP-2900PLUS全數(shù)字高頻超聲診斷儀，探頭頻率7～14MHz；穿刺材料為YZB/國 0879-2006《中心靜脈導(dǎo)管穿刺包》。

1.4 操作方法

對照組給予傳統(tǒng)穿刺置管，觀察組在高頻超聲下檢查頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈的毗鄰關(guān)系、距離。囑患者向左側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)頭部角度來調(diào)整頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈的毗鄰關(guān)系，盡量使血管呈橫向并列，避免呈縱向重疊，確定穿刺方向，進(jìn)針角度和深度。常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，利多卡因局部麻醉，探頭涂耦合劑，套無菌護(hù)套；助手手持超聲探頭以短軸置于患者頸部標(biāo)記的穿刺點(diǎn)上0.5cm處，調(diào)整探頭位置，將頸內(nèi)靜脈置于顯示屏幕正中位置；操作者雙手持穿刺針，在探頭正中位置進(jìn)針，邊進(jìn)針邊看屏幕，顯示針尖的位置或者針尖壓迫血管前壁造成的切跡，此過程中探頭必須不斷移動(dòng)來找到前進(jìn)的針頭。超聲顯示針尖進(jìn)入頸內(nèi)靜脈后，回抽回血后置入導(dǎo)絲，實(shí)時(shí)用超聲確認(rèn)導(dǎo)絲進(jìn)入靜脈，退出穿刺針。沿導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管，入深12～13cm后拔出導(dǎo)絲，再次抽回血，并用超聲確認(rèn)導(dǎo)管的位置，確保通暢后接輸液裝置，導(dǎo)管外部縫合于頸部皮膚，用3M敷貼固定。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者穿刺一次成功率、總成功率、誤穿動(dòng)脈和并發(fā)癥，穿刺時(shí)間（首次穿刺至導(dǎo)絲到位時(shí)間）和平均穿刺次數(shù)等情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺情況比較

觀察組穿刺一次成功率、總成功率均高于對照組，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），誤穿動(dòng)脈和并發(fā)癥均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者穿刺情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者穿刺時(shí)間和平均穿刺次數(shù)比較

觀察組穿刺時(shí)間和平均穿刺次數(shù)均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者穿刺時(shí)間和平均穿刺次數(shù)比較（±s）

表2 兩組患者穿刺時(shí)間和平均穿刺次數(shù)比較（±s）

組別 n 穿刺時(shí)間（m） 平均穿刺次數(shù)（次）對照組 40 6.7±2.2 4.07±1.55觀察組 40 4.9±2.8 2.23±1.42 t值 5.518 4.078 P值 ＜0.01 ＜0.01

3.討論

近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，可視化技術(shù)不斷應(yīng)用于麻醉學(xué)中，并且得以快速發(fā)展和進(jìn)步，高頻超聲作為可視化的一部分已經(jīng)被廣泛的引入到臨床麻醉工作當(dāng)中。許多三級醫(yī)院的ICU、手術(shù)室、急診科都配有便攜式超聲機(jī)，使得這一操作簡便、無創(chuàng)傷、無輻射的先進(jìn)技術(shù)得以在中心靜脈穿刺置管術(shù)中使用，這將大大的提高中心靜脈穿刺置管的成功率。大量臨床研究表明超聲引導(dǎo)下定位頸內(nèi)靜脈穿刺路徑的方法優(yōu)于采用表面解剖標(biāo)志定位的方法[3]。操作時(shí)超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)可確定穿刺針的針尖位置，防止刺破頸總動(dòng)脈和鄰近組織器官，確定針尖進(jìn)入血管內(nèi)的位置以方便導(dǎo)絲置入順利，以及導(dǎo)管置入順利。導(dǎo)管置入后，可通過超聲驗(yàn)證導(dǎo)管在血管內(nèi)的位置。當(dāng)然，高頻超聲的普及解決了中心靜脈穿刺置管的難題，在提高了穿刺置管的成功率的同時(shí)，由于超聲探頭的介入，也增加了感染的危險(xiǎn)。所以在操作的過程中，時(shí)刻保持無菌操作，把無菌操作強(qiáng)化到每一個(gè)細(xì)節(jié)，加強(qiáng)醫(yī)療安全。

綜上所述，高頻超聲引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺置管，提高了穿刺置管的成功率，縮短了操作時(shí)間，降低了并發(fā)癥。