周夢蘭 肖志全 胡建斌

（成都東區(qū)愛爾眼科醫(yī)院 四川 成都 610000）

閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者臨床手術(shù)治療可選擇單純行白內(nèi)障手術(shù)，或單純行青光眼手術(shù)，或白內(nèi)障聯(lián)合青光眼手術(shù)[1]。目前已有學(xué)者研究證實了單純行白內(nèi)障手術(shù)對青光眼治療效果顯著，但因該類白內(nèi)障患者常有眼軸短、前房淺及晶狀體厚、虹膜萎縮或低張力，使白內(nèi)障手術(shù)難度增加，術(shù)中發(fā)生連續(xù)環(huán)形撕囊失敗、后囊膜破裂、懸韌帶離斷、虹膜損傷及術(shù)后角膜水腫發(fā)生率明顯高于單純白內(nèi)障摘除術(shù)。為降低及避免術(shù)中并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性，提高術(shù)后患者的視覺質(zhì)量效果。我院采用飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者，現(xiàn)將其報告如下。

1.資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年5月至2017年5月來我院眼科門診就診并由門診醫(yī)生收住入院的閉角型青光眼合并白內(nèi)障的患者44例（50只眼）。其中原發(fā)性急性閉角型青光11只眼，原發(fā)性慢性閉角型青光眼34只眼，繼發(fā)性閉角型青光眼5只眼。男性患者12例（24%），女性患者38例（76%），年齡最小的為47歲，最大的為84歲，平均年齡是71.6±9.02歲。44例患者白內(nèi)障程度不同，按LOCS分級法，晶狀體核硬度為NⅠ～NⅢ級。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者入院常規(guī)行標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表檢查裸眼視力及最佳矯正視力，Topcon（SL-2G）裂隙燈檢查角膜、前房、晶狀體位置及晶狀體核硬度等情況，（NT-510）非接觸式眼壓測量，采用（SW-3200L）全景超聲生物顯微鏡（UBM），檢測眼前段結(jié)構(gòu)，并測量前房深度。SpectralisOCT檢查視神經(jīng)及黃斑情況。（750i）視野分析儀檢查50度范圍視野情況。IOLMaster500或A超計算人工晶狀體度數(shù)，角膜曲率及前房深度。EM-3000角膜內(nèi)皮細(xì)胞顯微鏡行角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)；術(shù)前局部及全身使用降眼壓藥物，術(shù)前半小時開始散瞳，同時于20%甘露醇250mml靜脈快速滴注。

1.3 手術(shù)方法

44例患者均由同一位手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)生在行超聲乳化及人工晶體植入之前先行飛秒激光（美國愛爾康公司LenSx飛秒激光系統(tǒng)）前囊膜切開，主、側(cè)切口制作及激光劈核。具體步驟為先飛秒激光參數(shù)設(shè)置（撕囊口直徑5.0mm，十字碎核模式直徑為5.2mm，主切口為階梯狀透明角膜切口2.8mm，1200～1500，側(cè)切口為1mm，300）。

完成飛秒激光后將患者移至超聲乳化儀旁行超聲乳化白內(nèi)障吸除及人工晶體植入術(shù)（美國愛爾康公司CENTURION超聲乳化儀）。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)前、術(shù)后視力，眼壓，前房深度及術(shù)中并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析。等級資料采用秩和檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 術(shù)后第3天視力比較（表1）

術(shù)后視力41只眼（82%）裸眼視力均有不同程度的提高。術(shù)后視力＜0.1者僅有7只眼（14%），視力在0.5～1.0者達13只眼（56%）。術(shù)前、術(shù)后視力差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 術(shù)前、術(shù)后視力比較

2.2 眼壓比較（表2）

術(shù)后1天、1周、1月的眼壓較術(shù)前有不同程度的降低，其術(shù)后平均眼壓為（14.14±3.41），其中部分慢性閉角型青光眼術(shù)后未達到目標(biāo)眼壓者輔助藥物治療后，眼壓得到有效控制（13.9±3.2）。急性閉角型青光眼術(shù)后眼壓均恢復(fù)至正常（14.5±2.58），未再出現(xiàn)高眼壓情況，觀察期內(nèi)未再使用降眼壓藥物。術(shù)后眼壓明顯低于術(shù)前眼壓，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 術(shù)前、術(shù)后1天眼壓比較

2.3 前房深度比較（表3）

術(shù)前明顯淺前房，中央前房深度（1.83±0.33）mm，術(shù)后前房明顯加深，中央前房深度（3.45±0.22）mm，術(shù)前術(shù)后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 術(shù)前、術(shù)后前房深度比較

2.4 并發(fā)癥

（1）術(shù)中行負(fù)壓吸引時部分患者出現(xiàn)結(jié)膜下少量出血；（2）有個別患者出現(xiàn)負(fù)壓脫失需再次行負(fù)壓吸引；（3）部分患者在飛秒激光結(jié)束后瞳孔出現(xiàn)縮小的情況。

3.討論

閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者，尤其急性閉角型青光眼，它的發(fā)生與眼前節(jié)解剖結(jié)構(gòu)異常關(guān)系密切。此類患者眼部解剖特征多數(shù)為短眼軸、窄房角、淺前房及較厚的晶狀體。隨著晶狀體的混濁并厚度增加，或因晶狀體懸韌帶松弛而其相對位置前移，發(fā)生相對性瞳孔阻滯，是引起原發(fā)性閉角型青光眼的重要原因[2-4]。因此行晶狀體摘除是治療該疾病的有效方法。目前常用的是超聲乳化手術(shù)，然而閉角型青光眼患者因其短眼軸、淺前房、厚晶體，使手術(shù)操作空間狹小，同時因急閉發(fā)生后虹膜炎癥或萎縮至虹膜張力下降，手術(shù)難度增大。在行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)時，術(shù)中易出現(xiàn)撕囊不成功，后囊膜破裂，甚至玻璃體脫出，一期無法植入人工晶狀體；虹膜至切口處反復(fù)脫出；厚晶體會使超乳能量增加，時間增長，或器械的反復(fù)進出致機械性的損傷，使術(shù)后角膜內(nèi)皮水腫明顯，這些并發(fā)癥在閉角型青光眼行常規(guī)超聲乳化手術(shù)時易發(fā)生，嚴(yán)重影響患者術(shù)后視力的恢復(fù)。

眾所周知，完整連續(xù)的撕囊是白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)成功的最關(guān)鍵步驟，它直接影響到后續(xù)手術(shù)步驟的操作，同時也影響術(shù)后視覺質(zhì)量。已有研究表明圓形居中的撕囊可有效避免術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。飛秒激光的優(yōu)勢就體現(xiàn)在：激光撕囊，能夠真正做到連續(xù)完整居中，且大小可控；激光行預(yù)劈核，降低手術(shù)中超乳能量的釋放；激光制作切口，密閉性良好[5]。有研究報道飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)其中預(yù)劈核完成率及人工晶狀體植入完成率達100%，截囊完成率為97%，同時無不良事件及器械缺陷的發(fā)生[6]。本次臨床觀察的50只眼，行飛秒激光輔助的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)撕囊成功率100%，均未發(fā)生后囊膜破裂，人工晶體均成功植入囊袋內(nèi)。

我們所選擇的閉角型青光眼患者初步治療臨床觀察結(jié)果顯示，飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)用于治療閉角型青光眼患者具有以下優(yōu)勢：（1）激光完成連續(xù)環(huán)形撕囊，不受淺前房影響，避免淺前房造成撕囊方向的不可控，發(fā)生后囊破裂，人工晶體無法植入，有效降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。（2）手術(shù)時間短，激光預(yù)劈核，減少術(shù)中超乳能量的釋放，避免器械反復(fù)進入眼內(nèi)造成機械損傷，縮短手術(shù)時間，減輕術(shù)后角膜水腫發(fā)生。（3）術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)安全性高。本次觀察結(jié)果顯示，術(shù)中運用飛秒激光，手術(shù)順利，并發(fā)癥少，手術(shù)安全有效，術(shù)后臨床效果滿意。

綜上所述，閉角型青光眼合并白內(nèi)障的患者行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)時運用飛秒激光，提高了該手術(shù)的精確性與安全性，明顯降低了手術(shù)風(fēng)險，提高手術(shù)成功率，術(shù)后近期療效顯著，患者生活質(zhì)量得到明顯提升，而遠(yuǎn)期效果如何，需進一步隨訪觀察。