吳悠揚(yáng)，周春麗

(湖北省襄陽(yáng)市中心醫(yī)院/湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院，湖北 襄陽(yáng) 441021)

肺癌約占全身惡性腫瘤發(fā)病率的19%，其中80%以上為非小細(xì)胞肺癌，手術(shù)是唯一可獲得根治的治療手段[1]。近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷完善，胸腔鏡肺癌根治術(shù)在肺癌中的應(yīng)用率不斷提高，已成為治療早期非小細(xì)胞肺癌的一線手術(shù)方式。肺癌手術(shù)需要雙腔置入和單肺通氣，對(duì)麻醉深度要求高，單純?nèi)砺樽聿荒芡耆钄嗍中g(shù)區(qū)域刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)可削弱患者的免疫功能，增加術(shù)后感染、腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等風(fēng)險(xiǎn)，影響患者的預(yù)后[2]。椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但因解剖位置因素影響，穿刺難度大，易誤傷[3]。本研究觀察了胸腔鏡手術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻對(duì)患者術(shù)后紅細(xì)胞免疫、細(xì)胞免疫和應(yīng)激水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2016年1月—2017年5月在襄陽(yáng)市中心醫(yī)院行胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者114例，均經(jīng)支氣管鏡組織病理學(xué)診斷為非小細(xì)胞肺癌，并經(jīng)CT、MRI、ECT等影像學(xué)檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；均為單個(gè)腫瘤病灶，最長(zhǎng)徑<5 cm；術(shù)前未接受放化療等治療，既往無(wú)胸部手術(shù)史；年齡18～75歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；患者對(duì)研究知情并簽署知情同意書(shū)。排除合并胸膜增厚或鈣化、胸腔內(nèi)嚴(yán)重粘連、葉裂發(fā)育不全、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、肺間質(zhì)疾病者；合并嚴(yán)重心、肝、腎及凝血功能障礙，不能耐受手術(shù)者；長(zhǎng)期服用免疫抑制劑、激素、鎮(zhèn)痛藥物者；麻醉藥物過(guò)敏者；精神疾病或認(rèn)知障礙，不能正確理解研究?jī)?nèi)容者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將114例患者分為2組：全麻組57例，男31例，女26例；年齡36～74(61.03±10.82)歲；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)33例；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(22.08±2.75)kg/m2；腫瘤直徑(2.37±1.56)cm；鱗癌24例，腺癌31例，腺鱗癌2例。復(fù)合組57例，男34例，女23例；年齡41～75(62.37±9.85)歲；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)26例，Ⅱ級(jí)31例；BMI(22.36±2.92)kg/m2；腫瘤直徑(2.41±1.82)cm；鱗癌26例，腺癌30例，腺鱗癌1例。2組性別、年齡、ASA分級(jí)、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤直徑、病理類(lèi)型等基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 全麻組：常規(guī)禁食8 h，禁飲4 h，入室后開(kāi)放靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、平均動(dòng)脈壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度，橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)心指數(shù)。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067040，規(guī)格：2 mg/2 mL)0.05 mg/kg，舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256，規(guī)格：50 μg/mL)0.5 μg/kg，異丙酚(西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282，規(guī)格：200 mg/20 mL)2 mg/(kg·min)，羅庫(kù)溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123188，規(guī)格：50 mg/5 mL)1 mg/kg。麻醉維持采用靶控輸注丙泊酚(血漿靶濃度2～3 μg/mL)和瑞芬太尼(效應(yīng)室靶濃度2～3 ng/mL)，間斷追加阿曲庫(kù)銨和舒芬太尼，維持Narcotrend指數(shù)40～60。術(shù)后給予靜脈自控鎮(zhèn)痛，配方：舒芬太尼1 μg/(kg·d)+托烷司瓊5 mg加生理鹽水至100 mL，負(fù)荷劑量2 mL，背景劑量2 mL/h，單次劑量2 mL，鎖定時(shí)間15 min，1 h最大量8 mL，維持48 h。復(fù)合組：麻醉誘導(dǎo)前先行超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯，選擇術(shù)側(cè)t4棘突下緣旁2～3 cm處為穿刺點(diǎn)，超聲探討頻率8 MHz，采用平面內(nèi)進(jìn)針?lè)绞剑诔曄聦?shí)時(shí)觀察調(diào)整穿刺針位置，依次穿過(guò)皮膚、肋間外肌、肋間內(nèi)肌，到達(dá)椎旁間隙，回抽無(wú)血或腦脊液后注入0.375%羅哌卡因2 mg/kg，可見(jiàn)到藥液在胸膜外擴(kuò)散，通過(guò)穿刺針向椎旁間隙置導(dǎo)管，置管深度3～4 cm，退出針并固定導(dǎo)管，測(cè)試麻醉平面固定后給予全麻誘導(dǎo)，全麻誘導(dǎo)和麻醉維持同全麻組。術(shù)后給予自控椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，配方：0.25%羅哌卡因100 mL，負(fù)荷劑量2 mL，背景劑量2 mL/h，單次劑量2 mL，鎖定時(shí)間15 min，1 h最大量8 mL，維持48 h。

1.3觀察指標(biāo) 2組入室后(t0)、氣管拔管即刻(t1)、術(shù)后24 h(t2)、48 h(t3)、72 h(t4)時(shí)抽取患者靜脈血，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)患者T淋巴細(xì)胞水平，采用劉景田法檢測(cè)紅細(xì)胞免疫功能，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清去甲腎上腺素(NE)和皮質(zhì)醇(Cor)水平。

2 結(jié) 果

2.12組不同時(shí)間應(yīng)激指標(biāo)比較 2組t0時(shí)NE、Cor水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組t1時(shí)NE、Cor水平與t0時(shí)比較均顯著升高(P均<0.05)，但復(fù)合組均顯著低于同期全麻組(P均<0.05)。2組t2～t4時(shí)NE、Cor水平與t1時(shí)比較均顯著降低(P均<0.05)，且復(fù)合組均顯著低于同期全麻組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組不同時(shí)間應(yīng)激指標(biāo)比較

注：①與t0時(shí)比較，P<0.05；②與t1時(shí)比較，P<0.05；③與同期全麻組比較，P<0.05。

2.22組不同時(shí)間T淋巴細(xì)胞免疫功能比較 2組t0時(shí)CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、CD4+/CD8+比值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組t1時(shí)CD4+T細(xì)胞、CD4+/CD8+比值與t0時(shí)比較均顯著降低(P均<0.05)，但復(fù)合組均顯著高于同期全麻組(P均<0.05)；2組t2、t3、t4時(shí)CD4+T細(xì)胞、CD4+/CD8+比值與t1時(shí)比較均顯著降低(P均<0.05)，且復(fù)合組均顯著高于同期全麻組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組不同時(shí)間T淋巴細(xì)胞免疫功能比較

注：①與t0時(shí)比較，P<0.05；②與t1時(shí)比較，P<0.05；③與全麻組比較，P<0.05。

2.32組不同時(shí)間紅細(xì)胞免疫功能比較 2組t0時(shí)RBC-NTFR、RBC-ICR、RBC-ATER、RBC-FEER水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組t1時(shí)RBC-NTFR、RBC-ATER、RBC-FEER水平與t0時(shí)比較均顯著降低(P均<0.05)，但復(fù)合組顯著高于全麻組(P均<0.05)；2組t2～t4時(shí)RBC-NTFR、RBC-ATER、RBC-FEER水平與t1時(shí)比較均顯著升高(P均<0.05)，且復(fù)合組均顯著高于同期全麻組(P均<0.05)。2組t1時(shí)RBC-ICR與t0時(shí)比較均顯著升高(P<0.05)，但復(fù)合組顯著低于同期全麻組(P<0.05)；2組t2～t4時(shí)RBC-ICR與t1時(shí)比較均顯著降低(P均<0.05)，且復(fù)合組顯著低于同期全麻組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組不同時(shí)間紅細(xì)胞免疫功能比較%)

注：①與t0時(shí)比較，P<0.05；②與t1時(shí)比較，P<0.05；③與全麻組比較，P<0.05。

3 討 論

肺癌手術(shù)治療的原則為最大限度切除腫瘤病灶并完成肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)清掃，傳統(tǒng)開(kāi)胸肺癌根治術(shù)可滿足肺癌治療原則，但創(chuàng)傷較大，手術(shù)切口長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，術(shù)后痛感嚴(yán)重[4]。胸腔鏡下肺癌根治術(shù)雖然降低了傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)的創(chuàng)傷，但肋間穿刺入路、胸腔內(nèi)操作、胸腔閉式引流留置等創(chuàng)傷性操作仍可引起較重的應(yīng)激反應(yīng)[5]。強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)可通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌途徑降低細(xì)胞因子分泌和減弱細(xì)胞免疫功能，影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境動(dòng)態(tài)平衡，影響術(shù)后恢復(fù)[6]。麻醉方式是影響患者細(xì)胞免疫功能的重要因素，常規(guī)的靜脈插管全身麻醉雖然可抑制下丘腦或大腦皮層邊緣系統(tǒng)對(duì)大腦皮質(zhì)的投射，但無(wú)法阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向中樞神經(jīng)傳導(dǎo)，全麻復(fù)合硬膜外麻醉可降低術(shù)中麻醉藥物應(yīng)用，減少免疫抑制作用，但胸?cái)嘤材ね庾铚?duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大，術(shù)中易出現(xiàn)血壓降低和心率減慢，同時(shí)會(huì)減弱單肺通氣的缺氧性肺保護(hù)作用，并發(fā)癥較多，影響了臨床應(yīng)用[7]。椎旁神經(jīng)阻滯可獲得與硬膜外阻滯相似的鎮(zhèn)痛效果，且對(duì)來(lái)源于椎管內(nèi)的交感神經(jīng)抑制較弱，在獲得理想麻醉鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，可更好地維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[8]。研究顯示，胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減少應(yīng)激反應(yīng)，且麻醉調(diào)控能力好，術(shù)后鎮(zhèn)痛能力強(qiáng)，效果與胸段硬膜外麻醉一致，且可減少硬膜外麻醉引發(fā)的并發(fā)癥[9-10]。但胸椎旁阻滯的操作較硬膜外更為復(fù)雜，臨床多以純粹的形態(tài)學(xué)測(cè)量和間接的方法如阻力的消失、骨的接觸感等鑒別椎旁間隙的位置，失敗率較高，穿刺成功率不到50%，且易引發(fā)氣胸等并發(fā)癥，限制了其臨床應(yīng)用[11]。近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯麻醉在臨床廣泛應(yīng)用，超聲引導(dǎo)可為操作者提供實(shí)時(shí)圖像，精確預(yù)測(cè)進(jìn)針深度，穿刺定位準(zhǔn)確，操作成功率高，超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯具有臨床可行性[12]。超聲引導(dǎo)胸椎旁阻滯的技術(shù)包括橫向平面內(nèi)技術(shù)和縱向平面外技術(shù)，本研究采用橫向平面內(nèi)技術(shù)，探頭置于棘突外側(cè)，平行于肋間隙，高頻探頭可看到肋骨和橫突為強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)并伴有聲影在下方，然后將探頭輕微向尾側(cè)移動(dòng)到肋骨間隙，椎旁間隙在圖像上顯示為楔形低回聲，穿刺針穿進(jìn)椎旁間隙并注射局麻藥。本研究復(fù)合組所有患者在超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯成功，因?yàn)槭褂闷矫鎯?nèi)技術(shù)進(jìn)針置管，整個(gè)過(guò)程均可從超聲影像中實(shí)時(shí)觀察，未出現(xiàn)氣胸、脊髓麻醉等并發(fā)癥[13]。

胸腔鏡器械對(duì)肋骨過(guò)度的杠桿作用導(dǎo)致的肋間神經(jīng)炎、套管對(duì)肋間神經(jīng)的壓迫和損傷、閉式引流導(dǎo)致的疼痛和不適等因素導(dǎo)致胸腔鏡患者術(shù)后仍有中度至重度的疼痛，機(jī)體仍存在較重的應(yīng)激反應(yīng)[14]。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可降低患者的應(yīng)激狀態(tài)，改善免疫功能，是減少術(shù)后并發(fā)癥的有效環(huán)節(jié)。孫立新等[15]認(rèn)為，術(shù)后椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛能可靠地阻滯交感鏈及傳入神經(jīng)，阻斷傷害性刺激、疼痛信號(hào)經(jīng)此向中樞神經(jīng)的傳遞，降低疼痛評(píng)分，適度控制應(yīng)激反應(yīng)。

NE、Cor為常用的應(yīng)激激素，在機(jī)體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷的時(shí)候顯著升高，可敏感反映機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)[16]。T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫在機(jī)體抗腫瘤免疫中發(fā)揮著重要作用，CD4+T細(xì)胞為輔助性T細(xì)胞，CD8+為抑制性T細(xì)胞，正常情況下CD4+/CD8+水平維持免疫平衡狀態(tài)，手術(shù)麻醉等均可導(dǎo)致細(xì)胞免疫失平衡，主要表現(xiàn)為CD4+、CD4+/CD8+水平降低[17]。紅細(xì)胞含有多種免疫物質(zhì)，參與機(jī)體調(diào)控，可直接黏附于腫瘤細(xì)胞而增強(qiáng)吞噬細(xì)胞功能，胸腔鏡肺癌手術(shù)對(duì)肺癌患者紅細(xì)胞免疫功能影響雖然較傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)小，但仍可導(dǎo)致術(shù)后紅細(xì)胞免疫功能顯著降低[18]。本研究采用超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合術(shù)后自控椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛用于胸腔鏡肺癌根術(shù)患者，采用橫向平面內(nèi)技術(shù)椎旁間隙穿刺并注射局麻藥物，同時(shí)將導(dǎo)管留置于椎旁間隙，術(shù)后給予自控椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，連續(xù)鎮(zhèn)痛48 h。

本研究結(jié)果顯示，t1時(shí)2組NE、Cor、RBC-ICR均較t0時(shí)顯著降升高，但復(fù)合組水平顯著低于同期全麻組；CD4+、CD4+/CD8+、RBC-NTFR、RBC-ATER、RBC-FEER水平均較t0時(shí)顯著降低，但復(fù)合組水平顯著高于同期全麻組水平。提示胸腔鏡手術(shù)可使肺癌患者處于應(yīng)激狀態(tài)，降低T淋巴細(xì)胞免疫和紅細(xì)胞免疫功能，超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯可降低患者的應(yīng)激水平，減輕T淋巴細(xì)胞免疫和紅細(xì)胞免疫功能抑制程度。t2～t4時(shí)，復(fù)合組NE、Cor、RBC-ICR均顯著低于同期全麻組，CD4+、CD4+/CD8+、RBC-NTFR、RBC-ATER、RBC-FEER均顯著高于同期全麻組，提示超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻聯(lián)合自控椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛可減輕胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激水平，降低術(shù)后細(xì)胞免疫和紅細(xì)胞免疫抑制，值得臨床推廣應(yīng)用。