莊瑩瑩，田瑞娥

(陜西省寶雞市中心醫(yī)院，陜西 寶雞 721008)

先兆流產(chǎn)是指妊娠早期出現(xiàn)陰道少量出血、腰腹墜痛的一種妊娠并發(fā)癥，其中15%～40%的患者可出現(xiàn)自然流產(chǎn)，給家庭帶來沉重的打擊。黃體功能不足是引起先兆流產(chǎn)的重要原因[1]。目前西醫(yī)治療黃體功能不足性先兆流產(chǎn)以激素治療為主，包括HCG激素、孕激素、上皮激素等。地屈孕酮是一種口服孕激素，能促進(jìn)子宮內(nèi)膜進(jìn)入完全分泌相，適用于內(nèi)源性孕激素不足引起的各種病變[2]。地屈孕酮能有效改善先兆流產(chǎn)患者的臨床癥狀，但由于個(gè)體差異較大，臨床保胎效果不盡理想。隨著中醫(yī)藥在婦產(chǎn)科研究的深入，中醫(yī)在改善臨床癥狀、提高臨床療效方面的優(yōu)勢(shì)逐步受到廣大醫(yī)師的關(guān)注。保胎靈膠囊由多種中藥有效成分組成，具有補(bǔ)腎、安胎、固沖的功效，適用于先兆流產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)等[3]。本研究觀察了采用保胎靈膠囊聯(lián)合地屈孕酮治療黃體功能不足性先兆流產(chǎn)患者的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2016年5月—2017年6月我院收治的黃體功能不足性先兆流產(chǎn)患者92例，患者符合黃體功能不足性先兆流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；單胎；患者自愿參與本研究，簽訂知情同意書，且本研究符合倫理學(xué)要求。排除心腦血管、肝腎功能、肺功能、造血功能等嚴(yán)重不全者；妊娠高血壓、妊娠糖尿病等其他妊娠并發(fā)癥者；伴有宮內(nèi)感染者；陰道大出血者；過敏體質(zhì)者；夫妻雙方染色體核型異常者；甲狀腺功能異常者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組46例。對(duì)照組年齡22～36(27.96±4.15)歲；孕周3～12(7.94±1.80)周；孕次1～5(2.04±0.39)次；宮縮持續(xù)時(shí)間30～63(45.09±6.28)s；體質(zhì)量指數(shù)(23.84±2.19)kg/m2；初產(chǎn)婦34例，經(jīng)產(chǎn)婦12例。研究組年齡23～37(27.85±4.21)歲；孕周4～12(7.86±1.85)周；孕次1～5(2.01±0.42)次；宮縮持續(xù)時(shí)間31～65(45.14±6.31)s；體質(zhì)量指數(shù)(23.90±2.21)kg/m2；初產(chǎn)婦31例，經(jīng)產(chǎn)婦15例。2組孕婦年齡、孕周、孕次、宮縮持續(xù)時(shí)間、體質(zhì)量指數(shù)、產(chǎn)次對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對(duì)照組采用地屈孕酮(Abbott Biologicals B.V.，生產(chǎn)批號(hào)：20161122，20170730，規(guī)格：10 mg)治療，起始劑量40 mg，隨后10 mg/8 h，連續(xù)治療2周。研究組同時(shí)給予保胎靈膠囊(江西銀濤藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20170121,20170822，規(guī)格：0.5 g)口服，每日3次，每次1.5 g，連續(xù)治療2周。

1.3觀察指標(biāo) ①參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]的相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估臨床療效。采用癥狀分級(jí)量化法，按照患者的主癥、次癥進(jìn)行評(píng)分，按照無、輕、中、重分為4個(gè)等級(jí)，主癥記為0，2，4，6分，次癥記為0，1，2，3分，各癥狀評(píng)分綜合為證候積分。痊愈：5 d內(nèi)陰道出血停止，腰痛、小腹疼痛等癥狀消失，基礎(chǔ)體溫保持在黃體期的水平，胚胎發(fā)育和子宮大小與孕周相符，證候積分降低≥95%，胎兒發(fā)育正常；顯效：7 d內(nèi)陰道出血停止，腰痛、小腹疼痛等癥狀減輕，基礎(chǔ)體溫保持在黃體期的水平，胚胎發(fā)育和子宮大小與孕周相符，證候積分降低≥70%，但<95%，胎兒發(fā)育正常；有效：10 d內(nèi)陰道出血停止，腰痛、小腹疼痛等癥狀有所減輕，基礎(chǔ)體溫保持在黃體期的水平，胚胎發(fā)育和子宮大小與孕周相符，證候積分降低≥30%，但<70%；無效：上述標(biāo)準(zhǔn)均未達(dá)到，甚至病情加重?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。②采集患者治療前晨起空腹靜脈血4～8 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清雌二醇(E2)、孕酮(P)、人絨毛膜促性腺激素(HCG)水平。③記錄2組陰道止血時(shí)間、腰腹痛消失時(shí)間、保胎成功率和治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。保胎成功標(biāo)準(zhǔn)為患者的臨床癥狀完全消失，B超聲檢測(cè)結(jié)果為胎芽與孕囊持續(xù)升值，胎心搏動(dòng)正常。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料組間對(duì)比行2檢驗(yàn)，計(jì)量資料運(yùn)用表示，符合正態(tài)分布的組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組療效比較 觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組性激素水平比較 2組治療前E2、P、HCG水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組治療后E2、P、HCG水平均明顯升高(P均<0.05)，且觀察組治療后E2、P、HCG水平均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后E2、P、HCG水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組陰道止血時(shí)間、腰腹痛消失時(shí)間、保胎成功率比較 觀察組的陰道止血時(shí)間、腰腹痛消失時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)，保胎成功率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組陰道止血時(shí)間、腰腹痛消失時(shí)間及保胎成功率比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.42組不良反應(yīng)比較 2組不良反應(yīng)均輕微，且組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討 論

先兆流產(chǎn)多發(fā)于妊娠28周前，主要臨床表現(xiàn)為陰道出血、腰腹墜痛等，是圍生期新生兒死亡的重要原因[6]。近年來，先兆流產(chǎn)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，尋找及時(shí)有效的治療方案成為廣大婦產(chǎn)科醫(yī)師研究的熱點(diǎn)。黃體功能不足性先兆流產(chǎn)的發(fā)病機(jī)制為黃體功能不足導(dǎo)致卵巢排卵后內(nèi)源性孕激素分泌不足，子宮內(nèi)膜無法及時(shí)轉(zhuǎn)換，不利于受精卵著床，極易導(dǎo)致流產(chǎn)[7]。地屈孕酮是天然的孕激素，與內(nèi)源性孕激素具有相似的生物學(xué)功能，能與孕激素受體相結(jié)合，增強(qiáng)子宮內(nèi)膜容受性，維持子宮功能，促進(jìn)受精卵著床，保證妊娠的順利進(jìn)行[8]。地屈孕酮還能促進(jìn)平滑肌舒張，改善子宮的血液循環(huán)，抑制子宮收縮。

中醫(yī)理論中暫無先兆流產(chǎn)的名稱，根據(jù)其發(fā)病特征認(rèn)為先兆流產(chǎn)屬于“胎漏”“滑胎”等范疇，其發(fā)病機(jī)制為患者腎氣虛弱，氣血不足，引起沖任受損、胎元不固，胎動(dòng)不穩(wěn)[9]。中醫(yī)治療原則為補(bǔ)腎、固沖、補(bǔ)益氣血等。保胎靈膠囊主要由熟地黃、五味子、巴戟天、白術(shù)、白芍、龍骨、牡蠣、枸杞子、菟絲子、杜仲、續(xù)斷、槲寄生、阿膠等中藥精制而成，其中熟地黃滋陰補(bǔ)腎、養(yǎng)髓填精；五味子補(bǔ)腎生津、澀精斂肺；巴戟天補(bǔ)腎助陽、強(qiáng)筋壯骨、祛風(fēng)除濕；白術(shù)健脾益氣、利尿燥濕；白芍緩急止痛、養(yǎng)血柔肝；龍骨鎮(zhèn)靜安神、斂汗固精；牡蠣斂陰澀精、軟堅(jiān)散結(jié)、潛陽止汗；枸杞子滋肝補(bǔ)腎、養(yǎng)精明目；菟絲子補(bǔ)肝益腎、養(yǎng)髓填精；杜仲補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨、安胎；續(xù)斷、槲寄生補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)筋壯骨；阿膠滋陰補(bǔ)腎、潤燥止血、安胎；全方能補(bǔ)腎安胎、補(bǔ)血培元、固沖健胃。楊超等[10]研究結(jié)果表明，保胎靈膠囊治療先兆流產(chǎn)療效好，不良反應(yīng)少。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率和保胎成功率明顯高于對(duì)照組，陰道止血時(shí)間、腰腹痛消失時(shí)間均明顯短于對(duì)照組。提示保胎靈膠囊聯(lián)合地屈孕酮治療黃體功能不足性先兆流產(chǎn)效果更好，可提高保胎率。

目前研究表明，性激素異常與先兆流產(chǎn)的發(fā)生關(guān)系密切[11]。HCG和P在妊娠早期發(fā)揮著重要作用。HCG主要是由滋養(yǎng)層合體細(xì)胞釋放，隨著孕周的延長(zhǎng)，HCG的水平成倍遞增，與合體滋養(yǎng)細(xì)胞數(shù)量呈對(duì)數(shù)生長(zhǎng)相關(guān)。HCG可促使卵巢黃體轉(zhuǎn)換為妊娠黃體，刺激P的合成及分泌，有助于胚胎正常的生長(zhǎng)發(fā)育[12]。先兆流產(chǎn)患者的HCG水平顯著低于同期正常妊娠者，伴有黃體功能不足的患者HCG水平增長(zhǎng)緩慢，倍增時(shí)間延長(zhǎng)，甚至可能出現(xiàn)平臺(tái)、下降趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅胚胎的正常發(fā)育[12]。妊娠前8周，P主要是由卵巢黃體和滋養(yǎng)層細(xì)胞釋放，8周以后主要由胎盤分泌，P的水平是維持妊娠的必需條件。P能調(diào)節(jié)子宮平滑肌的通透性，促使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高，K+水平降低，促進(jìn)子宮平滑肌松弛，減輕子宮平滑肌收縮，確保胚胎在子宮內(nèi)正常生長(zhǎng)[13]。P水平升高可增強(qiáng)輸卵管平滑肌的興奮性，能促進(jìn)受精卵通過輸卵管峽部，有助于其著床[13]。E2是雌激素的主要成分，是維持妊娠的重要激素，在子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備期及黃體期發(fā)揮了關(guān)鍵作用[14]。E2水平急劇改變可影響子宮內(nèi)膜的容受性，低雌激素水平可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜成熟度降低，可影響植入相關(guān)基因異常表達(dá)，導(dǎo)致妊娠率下降[15]。E2的水平可指導(dǎo)激素用量，還能預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局。當(dāng)E2水平超過排卵閾值后，E2接替卵巢黃體維持妊娠，E2水平快速升高表示胎盤功能正常，胚胎存活。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后E2、P、HCG明顯高于對(duì)照組。提示保胎靈膠囊能進(jìn)一步調(diào)節(jié)黃體功能不足性先兆流產(chǎn)患者的性激素分泌，此可能是其發(fā)揮療效的作用機(jī)制。

綜上所述，保胎靈膠囊聯(lián)合地屈孕酮治療黃體功能不足性先兆流產(chǎn)療效確切，能顯著調(diào)節(jié)性激素水平，提高保胎率。