房永輝,王志燕

(北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院,北京 102208)

擴張型心肌病(DCM)是一種以左心室或雙室擴大，心肌收縮功能障礙為主要特征，以心悸胸悶、氣促乏力、心臟擴大、收縮期雜音以及水腫等為主要臨床表現的慢性心肌組織病變[1]。本病病因較為復雜，其發(fā)生與受到病毒侵襲及心肌的自身免疫損傷有關，后期頑固性的心力衰竭常常成為導致患者死亡的主要原因[2-3]。目前臨床對DCM患者尚無根治手段[4]，主要是減輕患者癥狀與體征，延緩疾病進展。中醫(yī)學認為本病證型多為氣虛血瘀證，需以益氣活血為大法進行治療。筆者觀察了抗纖益心方聯合培哚普利治療氣虛血瘀性DCM的療效及對血管內皮功能、血漿B型利鈉肽(BNP)、高敏C反應蛋白(hs-CRP)的影響，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2015年4月—2017年4月我院收治的65例氣虛血瘀性DCM患者為研究對象，均符合1995年全國心肌炎心肌病診斷標準[5]；出現左心室或雙心室擴大、心室收縮障礙、心律失?；虺溲孕牧λソ叩扰R床癥狀或體征；左心室擴張X射線胸片心胸比>0.5,左心室舒張期末內徑<2.7 cm/m2(體表面積)；血清抗心肌肽類抗體陽性；超聲心動圖(M和B型)檢測左室射血分數小于40%，室壁運動彌漫性減弱；出現乏力自汗、少寐、心神不寧、氣短心悸等中醫(yī)癥候；NYHA心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級；近2周未服用影響研究結果的藥物。排除合并肝腎功能衰竭引發(fā)心功能衰竭、造血功能障礙者，循環(huán)系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)嚴重并發(fā)癥者，預期生存期<3個月者，妊娠或哺乳期婦女，過敏體質及對本研究所用藥物已知成分過敏者。本研究經醫(yī)院倫理委員會同意，患者意識清楚、檢查配合，自愿接受治療，并簽署知情同意書。將65例患者隨機分為觀察組33例及對照組32例，2組性別、年齡、病程、心功能分級、合并疾病情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2治療方法 對照組給予臥床休息、低鹽飲食、利尿、強心、抗心律失常、糾正水電解質紊亂等西醫(yī)對癥支持治療和培哚普利[施維雅(天津)制藥有限公司，國藥準字H20034053]2～8 mg/d口服；觀察組在對照組基礎上給予抗纖益心方口服, 抗纖益心方藥物組成：黨參30 g、黃芪30 g、丹參30 g、益母草30 g、云苓15 g、澤蘭15 g、白術15 g、赤芍10 g、川芎12 g、紅花12 g、柴胡12 g、升麻10 g、桔梗10 g、炙甘草6 g，每日1劑，煎取200 mL，分2次溫服。2組均治療4周后評定療效。

1.3觀察指標 ①采用framinham標準并參照《實用中西醫(yī)結合診斷治療學》[6]中有關參考標準評定療效。顯效：治療后臨床主要表現消失或明顯好轉，心功能改善≥Ⅱ級；有效：臨床表現減輕，心功能改善≥Ⅰ級；無效：臨床表現無任何改善或有所加重，心功能改善<Ⅰ級?？傆行蕿轱@效率+有效率。②在治療前與治療4周后，囑患者空腹，采集患者靜脈血6 mL，采用放射免疫法測定血漿內皮素-1(ET-1)水平；采用乳膠增加免疫比濁法測定血清hs-CRP水平；使用雷度免疫分析儀檢測血漿BNP水平。③使用中醫(yī)癥狀積分量表[7]對患者乏力自汗、少寐、心神不寧、氣短心悸4個主癥進行積分評定，按照癥狀嚴重程度將其分為無癥狀0分、輕度2分、中度4分、嚴重6分4個等級。④記錄2組治療期間不良反應發(fā)生情況。

2 結 果

2.12組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后ET-1、BNP、hs-CRP水平比較2組治療前ET-1、BNP、hs-CRP水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療4周后2組上述指標水平均顯著下降(P均<0.05)，且觀察組均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后ET-1、BNP、hs-CRP水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后主要癥狀體征積分比較 治療前2組乏力自汗、少寐、心神不寧、氣短心悸四個癥狀體征積分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療4周后，2組上述癥狀體征積分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后主要癥狀體征積分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組不良反應發(fā)生情況比較 2組治療前后血小板指數、腎功能、心電圖檢查、血壓及便常規(guī)均未出現明顯異常，且未出現嚴重藥物不良反應情況。

3 討 論

DCM的病因和發(fā)病機制至今尚不清楚，但多項研究表明DCM患者存在細胞及體液免疫異常，疾病的發(fā)生發(fā)展可能與自身免疫機制紊亂、遺傳基因及病毒感染有關[8]。該病起病隱匿，預后極差，5年生存率為40%～50%[9]。本病治療目的在于有效控制心力衰竭和心律失常，逆轉擴大的心臟，提高心肌泵血功能，改善患者臨床癥狀。臨床上推薦盡早使用ACEI、β受體阻滯劑，對于嚴重的心力衰竭、心臟同步紊亂患者，采用心臟再同步治療(CRF)或心臟移植手術來有效改善癥狀，以此提高患者的生活質量和生存率[10]。目前藥物治療主要包括β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑及利尿劑、強心劑等。培哚普利是高效的血管緊張素轉化酶抑制劑，可通過降低血管緊張素Ⅰ轉換酶的活性，減少AngⅠ向AngⅡ之間的轉化，有效降低血管緊張素Ⅱ在循環(huán)系統(tǒng)和組織內的含量，從而產生阻斷心力衰竭過程中交感神經和腎素血管緊張素系統(tǒng)的激活效果, 降低患者AVP和血中兒茶酚胺水平以達到舒張血管、降低血壓和減少心肌氧耗的作用[11-12]。另外，培哚普利可促進內皮細胞釋放內皮衍生舒張因子，恢復受損的內皮功能，全面逆轉心血管重塑[13]，可明顯改善左心室射血分數及心功能，同時不良反應發(fā)生率低[14-15]。但在使用率和目標劑量上仍有較大差距，影響了療效的發(fā)揮[16]。

中醫(yī)學將DCM納入“喘證”“心悸”“胸痹心痛”的范疇，認為本病多因先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)導致氣血虧虛，使機體出現心悸氣短、肢體浮脹、喘促水腫等臨床表現[17]。本病以氣虛血瘀證型多見，故益氣活血治則宜貫穿于本病治療的始終。本研究所采用的抗纖益心方中黨參、云苓、白術、黃芪扶正固本，以補心氣；柴胡、郁金行氣解郁、破瘀退黃，且引藥入肝；赤芍、川芎、紅花活血通經、化瘀止痛；澤蘭、益母草活血散瘀、利水消腫；桔梗、柴胡、升麻升陽舉陷，引導氣機向上；炙甘草調和諸藥，以上諸藥相合共奏益氣活血之功。既往實驗研究表明，抗纖益心方能抑制DCM大鼠心肌纖維化，下調基質金屬蛋白酶-2、上調其抑制劑-2的表達[18]。

本研究結果顯示，觀察組臨床總有效率顯著高于對照組；治療4周后，觀察組ET-1、BNP、hs-CRP水平及中醫(yī)癥候積分均顯著低于對照組；2組均未出現明顯不良反應。提示抗纖益心方可改善DCM患者癥狀、心功能及血管內皮功能，提高治療總有效率，且安全，值得臨床推廣應用。