謝日禧,姜松鹿,陳 凱

(江蘇省蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,江蘇 蘇州 215000)

慢性肺源性心臟病(慢性肺心病)是指由于各種肺疾病導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，引起右室病變，伴有或不伴有右心衰竭的一種心臟病[1]。該病多發(fā)于老年人，我國肺心病的平均患病率為0.4%，以居住高原、日照不足又過于潮濕的西南地區(qū)及吸煙人群患病率較高[2]。肺動(dòng)脈高壓是慢性肺心病形成過程中的重要病理生理過程，肺動(dòng)脈壓力持續(xù)增高則可引起右室增大或肥厚，最終導(dǎo)致右心衰竭的發(fā)生[3]。故如何降低肺動(dòng)脈高壓、改善心功能是治療重點(diǎn)。為尋求更有效的治療方法，近年來中西醫(yī)結(jié)合治療研究逐漸增多?，F(xiàn)有研究證實(shí)，血府逐瘀湯復(fù)方具有改善心肌缺血、改善血液流變學(xué)、改善局部微循環(huán)、降血脂、促進(jìn)血管重構(gòu)、改善動(dòng)脈粥樣硬化、抗心肌纖維化等多種作用[4]。鑒于該方的作用，筆者觀察了在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用血府逐瘀湯加味治療老年慢性肺心病的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院2013年2月—2016年3月收治的60例老年慢性肺源性心臟病患者作為研究對(duì)象，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)及全國肺心病協(xié)作組制定的《慢性肺源性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]；中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中關(guān)于“肺脹”的氣滯血瘀證標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為心悸、咳喘、胸悶氣促、呼多吸少、張口抬肩、不能平臥、面唇青紫、雙下肢水腫、舌紫暗而苔灰暗、脈沉細(xì)等；患者年齡60～85歲； NYHA心功能分級(jí)[7]Ⅲ～Ⅳ級(jí)；無原發(fā)性心臟疾患；精神及意識(shí)正常，可配合本研究治療；對(duì)研究方案知情同意并簽署知情同意書。排除有先心病、冠心病、風(fēng)濕性心臟病、支氣管哮喘等其他心肺疾病者，嚴(yán)重心肝腎等功能不全者，精神或意識(shí)障礙、不能配合完成治療者，惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病或過敏體質(zhì)者。將患者隨機(jī)分為2組：治療組30例，男17例，女13例；年齡61～84(72.3±6.4)歲；病程3～15(5.3±2.4)年；NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)10例；原發(fā)病包括慢性支氣管炎15例，支氣管哮喘8例，慢性阻塞性肺疾病6例，支氣管擴(kuò)張1例。對(duì)照組30例，男18例，女12例；年齡62～84(73.1±7.2)歲；病程2～18(5.5±2.3)年；NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)23例，Ⅳ級(jí)7例；原發(fā)病包括慢性支氣管炎14例，支氣管哮喘7例，慢性阻塞性肺疾病8例，支氣管擴(kuò)張1例。2組患者年齡、性別、病程、心功能分級(jí)及原發(fā)病等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對(duì)照組常規(guī)給予抗感染、擴(kuò)張氣道、祛痰、氧療、控制心力衰竭及心律失常等西醫(yī)治療，加強(qiáng)相關(guān)護(hù)理，給予靜脈營養(yǎng)，補(bǔ)充多種維生素、微量元素等。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用血府逐瘀湯加味，基礎(chǔ)方：桃仁10 g、紅花10 g、當(dāng)歸15 g、生地10 g、川芎10 g、赤芍12 g、川牛膝10 g、桔梗10 g、柴胡10 g、枳殼10 g、炙甘草6 g、益母草30 g、葶藶子15 g、麥冬30 g、黃芪30 g，咳痰黃稠者加魚腥草、黃芩、瓜蔞、金銀花，咳喘痰多、納呆、乏力者加黨參、茯苓、半夏、陳皮，陽虛寒盛兼水腫者加茯苓、附子、干姜、細(xì)辛，動(dòng)則氣喘者加肉桂、熟地、五味子。上述藥物水煎300 mL，分早晚2次服用，每日1劑。2組療程均為21 d。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1肺動(dòng)脈收縮壓 于治療前后采用彩色多普勒超聲檢測(cè)儀取心尖四腔觀，顯示三尖瓣口收縮期反流束，獲取三尖瓣反流血流頻譜，記錄三尖瓣反流最大流速(V)。根據(jù)簡(jiǎn)化的柏努利方程：當(dāng)無肺動(dòng)脈瓣狹窄或右室流出道梗阻時(shí)，收縮期肺動(dòng)脈瓣兩側(cè)的壓力大致相等，肺動(dòng)脈收縮壓等于右室收縮壓(RVSP)，而RVSP等于右房壓(RAP)與右房右室間壓力差(AP)之和,即RVSP=RAP+AP。根據(jù)簡(jiǎn)化柏努利方程△P=4V2計(jì)算右房右室間壓力階差[8]。

1.3.2心功能 于治療前后進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，記錄每搏量(SV)、心排血量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，均取3個(gè)心動(dòng)周期的數(shù)據(jù)，計(jì)算平均值。

1.3.3臨床療效 治療結(jié)束后參考文獻(xiàn)[9]中評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效。顯效：咳嗽咳痰明顯減少，痰為白色且易咳出，兩肺偶聞啰音，肺部炎癥大部分吸收，心功能提高2級(jí)或恢復(fù)到Ⅰ級(jí)；有效：陣咳，痰黏膿不易咳出，兩肺有散在啰音，肺部炎癥部分吸收，心功能提高1級(jí)；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后肺動(dòng)脈收縮壓比較 2組治療前肺動(dòng)脈收縮壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后肺動(dòng)脈收縮壓均明顯降低(P均<0.05)，治療組較對(duì)照組降低更顯著(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后肺動(dòng)脈收縮壓比較

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.22組治療前后心功能指標(biāo)比較 2組治療前各項(xiàng)心功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后治療組SV、CO及LVEF和對(duì)照組SV、LVEF均較治療前明顯增高(P均<0.05)，且治療組SV、CO及LVEF較對(duì)照組改善更顯著(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后心功能指標(biāo)比較

2.32組臨床療效比較 治療21d后，治療組顯效率與總有效率均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

慢性肺心病為我國呼吸系統(tǒng)的一種常見病、多發(fā)病。其一般多由慢性肺疾病引起，如肺血管性疾病、肺間質(zhì)疾病等，均可導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)功能和結(jié)構(gòu)改變，引起肺血管腔狹窄、閉塞，加之此類患者易發(fā)生反復(fù)氣道感染，導(dǎo)致低氧血癥，使肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓[10]，其中缺氧是導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓的最重要因素。及時(shí)給予糾正缺氧和高碳酸血癥后，肺動(dòng)脈壓可明顯降低，部分患者甚至可恢復(fù)到正常范圍[11]，這提示對(duì)慢性肺心病患者給予適當(dāng)有效的治療對(duì)延緩病程進(jìn)展、改善患者預(yù)后十分有價(jià)值。

慢性肺心病屬于中醫(yī)學(xué)“喘證”“痰飲”“肺脹”等范疇，病因首先在于機(jī)體正氣不足，抵抗力低下，邪氣侵襲人體，肺先受之，肺氣宣降失司，發(fā)為喘咳[12]。若反復(fù)感受邪氣則肺傷氣弱，痰飲留滯，日久正氣必衰，而進(jìn)一步累及心、脾、腎諸臟。“肺傷日久必及于心”，心氣虛無力推動(dòng)致心血瘀阻而見心悸、胸悶、憋喘、發(fā)紺、舌黯；脾主運(yùn)化，脾失健運(yùn)，水谷不化，痰濕內(nèi)生，上涌犯肺，而見咳痰量多；腎主水納氣，腎虛無以制水納肺氣，水氣凌心，則發(fā)為虛喘，加重心悸、氣短。因此，肺心病的發(fā)生與肺、心、脾、腎功能失調(diào)密切相關(guān)[13]。此外，肺心病多合并感染，痰熱蘊(yùn)蓄氣逆，則加重血瘀，釀成痰瘀交阻為患。血府逐瘀湯方中桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍活血化瘀，生地涼血散熱，當(dāng)歸養(yǎng)血潤燥，使瘀去而不傷陰血；桔梗開宣肺氣，載藥上行，枳殼疏肝行氣，與桔梗一升一降，開胸行氣；牛膝活血通脈，柴胡疏肝解郁，兩藥升降有序，調(diào)暢氣機(jī)使氣血暢行無阻，同時(shí)可增強(qiáng)活血祛瘀止痛之功。諸藥相伍，活血不破血，養(yǎng)血不滯血，氣血并治，切合肺心病氣滯血瘀的病機(jī)。在本方基礎(chǔ)上加益母草、葶藶子加強(qiáng)活血祛瘀、利水消腫效果，其中益母草對(duì)急性心肌缺血損傷具有保護(hù)作用，可改善缺血引起的心電圖改變，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈流量，減緩心率，且有助于改善血液流變性，抗血栓形成；葶藶子有強(qiáng)心作用，可增強(qiáng)心肌收縮力，降低靜脈壓。加麥冬、黃芪補(bǔ)氣益陰以固本，可以起到標(biāo)本兼治的效果，且黃芪具有提高免疫和機(jī)體非特異性抵抗力、利尿等作用；麥冬具有改善心功能、抗心肌缺血、抗心律失常、抗氧化、改善免疫功能等作用[14-15]。

本研究結(jié)果證實(shí)，治療后治療組肺動(dòng)脈收縮壓明顯低于對(duì)照組，心功能指標(biāo) SV、CO及LVEF均較治療前及同期對(duì)照組顯著改善，且總有效率明顯高于對(duì)照組。提示血府逐瘀湯加味聯(lián)合西藥常規(guī)療法更有利于降低慢性肺心病患者肺動(dòng)脈收縮壓，提高心排血量和改善心功能，值得推廣應(yīng)用。