程 敏 矢慶明 段志斌

(鄱陽縣人民醫(yī)院骨科 江西鄱陽 333100)

跟骨骨折是一種很常見的骨折，其中跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約占跟骨骨折的75%[1-2]。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療包括手術(shù)治療和保守治療，選擇何種治療方式，仍然存在爭議，因為各有其缺點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)[3-4]，臨床醫(yī)生大多數(shù)會選擇手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的是為了關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，恢復(fù)距下關(guān)節(jié)和正常的跟骨寬度、長度、高度，并對這種復(fù)位進(jìn)行固定維持[5-6]。因跟骨形態(tài)結(jié)構(gòu)及其周圍皮膚軟組織等特點(diǎn)，使得跟骨骨折切開復(fù)位治療后出現(xiàn)的并發(fā)癥較多，如皮緣壞死，鋼板外露；切口感染和跟骨骨髓炎等并發(fā)癥也增多[7-10]。正是因為跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，使得跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折成為了一項較難治療的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，無論是醫(yī)生還是患者對術(shù)后的臨床效果都不滿意[11-12]。跟骨骨折的手術(shù)的方式有很多，包括傳統(tǒng)外側(cè)“L”形切口切開復(fù)位內(nèi)固定、閉合撬撥復(fù)位微創(chuàng)小切口內(nèi)固定等?；仡櫺苑治?017年1月-2018年12月鄱陽縣人民醫(yī)院收治的共計跟骨骨折60例，隨機(jī)采用兩種不同術(shù)式，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料與方法

1.1研究對象

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合跟骨骨折(SandersⅠ—Ⅲ型及部分簡單Ⅳ型)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②按照跟骨骨折的治療原則，不能采取保守治療或經(jīng)保守治療無效者；③影像學(xué)檢查：跟骨側(cè)位片示其Bohler角減小，跟骨軸位片示跟骨增寬畸形，CT掃描示骨折累及跟距關(guān)節(jié)面；④臨床表現(xiàn)：患足跟部畸形，局部疼痛青紫，患側(cè)足踝關(guān)節(jié)活動受限；⑤符合相關(guān)術(shù)式的手術(shù)指征，無絕對手術(shù)禁忌。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①與納入標(biāo)準(zhǔn)不符者；②患者患足有先天畸形或者此次住院前有外傷史或手術(shù)史；③影像表現(xiàn)不符合Sanders Ⅰ-Ⅲ型及部分簡單Ⅳ型的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④合并有糖尿病等影響手術(shù)效果的疾病，全身狀況較差而不能耐受手術(shù)者；⑤不能接受全身或腰麻麻醉者。

1.2一般資料

該組共60例,隨機(jī)平均分為采用經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位小切口鋼板內(nèi)固定治療組(實驗組)和傳統(tǒng)外側(cè)切口治療(對照組)，詳見表10。所有患者均為自愿，并均通過鄱陽縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)。實驗組患者30例中，男14例，女16例；年齡25-60歲，平均42歲；左足13例，右足17例；骨折類型按Sanders分型：Ⅱ型11足，Ⅲ型12足，Ⅳ型7足。對照組30例中，男17例，女13例，年齡22-58歲，平均39.2歲；左足18例，右足12例；骨折類型中Ⅱ型10足，Ⅲ型12足，Ⅳ型8足，所有患者均為閉合骨折。(詳見表1)。術(shù)前所有患者常規(guī)行跟骨X線(側(cè)位、軸位)了解跟骨Bǒhler角、Gissane角、跟骨寬度、高度、長度及內(nèi)翻等情況。行跟骨CT平掃及三維重建以了解跟骨骨折的類型、粉碎程度及關(guān)節(jié)面受累情況，從而指導(dǎo)治療。入院后給予消腫、活血化瘀等治療，待局部皮膚條件改善后，一般于受傷后2-5d行手術(shù)治療。

表1 兩組患者一般資料

1.3手術(shù)方法

1.3.1 實驗組 在腰麻或全麻下，患者取側(cè)臥位，患肢上氣壓止血帶。常規(guī)消毒鋪巾。①切口設(shè)計(見圖1)。術(shù)前于跟骨后外側(cè)標(biāo)記一縱向切口，切口起自于外踝下約2cm，跟腱前約2cm，長度約4cm。

圖1 手術(shù)切口設(shè)計

②撬撥復(fù)位(見圖2)：先行跟骨牽引，恢復(fù)跟骨的長度，一定程度糾正內(nèi)翻畸形；再根據(jù)CT確定骨折塊的位置，自跟骨結(jié)節(jié)處中段稍下方，避開跟腱附著點(diǎn)，沿著跟骨水平方向打入3-4枚3.0mm克氏針，打入克氏針深度至跟骨關(guān)節(jié)面骨折線，不超過骨折線，術(shù)中C臂透視觀察克氏針深度。手術(shù)過程中，手術(shù)操作者行閉合復(fù)位時，一手握住足背至踝關(guān)節(jié)跖屈，一手持續(xù)向后下方撬撥克氏針，助手同時擠壓跟骨兩側(cè)，恢復(fù)跟骨Bǒhler角、Gissane角、跟骨寬度、高度、長度。

圖2 術(shù)中撬撥復(fù)位圖

③臨時固定(見圖3)：術(shù)中C臂透視觀察復(fù)位情況。復(fù)位滿意后，用2枚克氏針自跟骨下方打入，穿過跟骨后關(guān)節(jié)面至距骨以暫時維持復(fù)位的穩(wěn)定。

圖3 術(shù)中臨時固定圖

④評估復(fù)位質(zhì)量、插入鋼板。復(fù)位滿意并穩(wěn)定后，在C臂透視下選取一大小合適跟骨“Y”型鋼板。切開術(shù)前標(biāo)記好的縱向切口，全層切開皮膚，皮下組織直至骨膜，使用小型骨膜分離器緊貼骨膜，全層剝離骨膜上軟組織，同時注意保護(hù)腓腸神經(jīng)。在跟骨與軟組織之間分離出一條通道。將Y型鋼板自通道植入，注意避免壓迫腓骨長、短肌腱。于鋼板另一端取一小切口，以調(diào)整鋼板的位置，確保跟骨后關(guān)節(jié)面下方的螺釘孔位置在載距突水平。透視下見鋼板位置正確后，通過前方切口，先行固定跟骨前方的螺釘，將其固定在載距突上；然后通過后方切口固定其余的螺釘。⑤放置引流、縫合包扎(見圖3)。最后C臂透視確認(rèn)鋼板及螺釘?shù)拈L度、位置是否合適。確認(rèn)合適后，放置引流管1根，褥式縫合切口，加壓包扎。

1.3.4對照組 在腰麻或全麻下，患者取側(cè)臥位，患肢上氣壓止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。①切口設(shè)計。自外踝尖上方1.5cm開始，在腓骨后緣至跟腱前緣中點(diǎn)處開始，沿腓骨向下至足底皮膚與足背皮膚交界處，弧形轉(zhuǎn)向前方，止于第五跖骨基底部。②為保護(hù)皮瓣血供，全層切開皮膚及皮下軟組織直至跟骨骨膜，不做分層解剖。③不顯露腓骨肌腱和腓腸神經(jīng)，沿皮瓣的對角線，在腓骨、距骨、骰骨上打入克氏針并折彎固定皮瓣。避免使用拉鉤，以免進(jìn)一步損傷皮瓣血供。④清理骨折塊，復(fù)位關(guān)節(jié)面，恢復(fù)跟骨高度，選用合適鋼板或者螺釘固定；⑤放置引流、褥式縫合切口，加壓包扎。

1.4術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性使用抗生素，應(yīng)用脫水消腫藥物，同時囑抬高患肢利于進(jìn)一步消腫。術(shù)后48h拔出引流管并開始行功能鍛煉，囑患者行踝關(guān)節(jié)(合并踝關(guān)節(jié)骨折除外)及各趾主動伸屈活動，加強(qiáng)換藥。一般術(shù)后2周拆除縫線。術(shù)后6周、3個月、6個月定期復(fù)查X線觀察骨折愈合情況，骨折愈合后逐漸負(fù)重。

1.5評價標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)計學(xué)處理

根據(jù)患者術(shù)前與術(shù)后末次隨訪的X線，比較兩組患者切口感染、皮膚壞死例數(shù)、術(shù)后住院時間、跟骨參數(shù)的矯正情況；術(shù)后隨訪6個月，采用Maryland足部評分系統(tǒng)法進(jìn)行評分，判斷預(yù)后情況。應(yīng)用SPASS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s),跟骨Bǒhler角、Gissane角進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后配對樣本t檢驗，p<0.05時認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

研究結(jié)果顯示，實驗組患者骨折愈合時間8.1-10.3周，平均9.1周；對照組患者骨折愈合時間8.7-11.2周，平均愈合時間9.7周。實驗組患者出現(xiàn)1例皮膚感染，無皮緣壞死；對照組患者中有3例出現(xiàn)切口感染，4例出現(xiàn)皮緣壞死。術(shù)后復(fù)查X線，測量跟骨Bǒhler角和Gissane角，實驗組患者Bǒhler角由術(shù)前平均9.6°±3.6°恢復(fù)到術(shù)后平均30.5°±2.3°，Gissane角由術(shù)前平均94.6°±6.5°恢復(fù)到術(shù)后平均121°±7.1°。對照組患者Bǒhler角由術(shù)前平均9.8°±3.3°恢復(fù)到術(shù)后平均31.5°±1.3°，Gissane角由術(shù)前平均93.7°±5.5°恢復(fù)到術(shù)后平均120°±6.9°。實驗組患者按Maryland足部評分系統(tǒng)為術(shù)后(85.2±9.5)分。對照組患者按Maryland足部評分系統(tǒng)為術(shù)后(84.9±10.5)分；實驗結(jié)果表明，經(jīng)皮撬撥閉合復(fù)位，小切口行鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折，具有手術(shù)過稱相對簡單，手術(shù)時間較短，術(shù)中出血量較少，術(shù)后并發(fā)癥少，臨床療效好等優(yōu)點(diǎn)。但與傳統(tǒng)外側(cè)切口相比，兩者在骨折愈合、術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能上，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)，詳見表2。

表2 兩組治療情況對比

注：χ2=12.10，t=1.75，p>0.05。

3討論

3.1微創(chuàng)小切口對比傳統(tǒng)L形切口的優(yōu)勢

跟骨骨折的手術(shù)治療方法和手術(shù)時機(jī)一直存在爭議。目前臨床上手術(shù)方法以傳統(tǒng)的外側(cè)L形延長切口鋼板內(nèi)固定為主，這可以很好的顯露跟骨及跟骨后關(guān)節(jié)面，更好的保護(hù)腓腸神經(jīng)及腓骨長、短肌腱。該術(shù)式更直觀、更清晰、更精確地對骨折塊進(jìn)行復(fù)位，從而實現(xiàn)跟骨整體結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，并取得良好的復(fù)位效果[13-14]。但是此種方法過度的暴露，對支配外側(cè)皮膚的血管包括跟外側(cè)動脈、腓動脈穿支的降支、外踝前動脈和跗外側(cè)動脈造成嚴(yán)重的破壞；故容易導(dǎo)致局部皮膚壞死等并發(fā)癥的幾率增加。術(shù)后軟組織并發(fā)癥對手術(shù)的療效造成一定的影響。DeWall等[15]將微創(chuàng)手術(shù)和切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)兩種治療方法進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)兩組患者骨折復(fù)位效果和術(shù)后功能不存在差異，但切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的切口感染率為14．3%，而微創(chuàng)手術(shù)沒有發(fā)生切口并發(fā)癥。因此，如何利用微創(chuàng)小切口手術(shù)治療跟骨骨折越來越受到重視。小切口無需大范圍暴露，對皮膚血運(yùn)損傷較少，從而降低了并發(fā)癥的發(fā)生。筆者對所有30例患者均行小切口微創(chuàng)手術(shù)治療，無1例出現(xiàn)皮膚壞死等軟組織并發(fā)癥，僅有1例患者出現(xiàn)術(shù)后切口感染。無論采用何種手術(shù)方法治療，均需等待軟組織條件改善后進(jìn)行手術(shù)，有研究表明，微創(chuàng)小切口治療的手術(shù)時機(jī)及住院時間較傳統(tǒng)L形切口明顯縮短[16]。傳統(tǒng)手術(shù)的手術(shù)時機(jī)一般需要等到腫脹消退，軟組織出現(xiàn)皺褶時再行手術(shù)，推薦手術(shù)時間一般在傷后7-10d[17]。此研究采用微創(chuàng)小切口治療跟骨骨折，術(shù)前的等待時間約3-5d，無需等到腫脹完全消退及皮膚皺褶出現(xiàn)；如過長的術(shù)前等待時間，可因局部骨痂形成，反而影響手術(shù)過程中撬撥復(fù)位效果。綜合微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，在達(dá)到良好的臨床效果的同時，也給患者減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。相反地，傳統(tǒng)外側(cè)切口除了增加額外的醫(yī)療費(fèi)用，還延長的住院時間。

3.2微創(chuàng)小切口的手術(shù)適應(yīng)癥

跟骨關(guān)節(jié)分為跟骨關(guān)節(jié)外骨折和跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床上所見的跟骨骨折，絕大部分為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療的關(guān)鍵在于恢復(fù)后關(guān)節(jié)面平整性、跟骨寬度、跟骨高度等，以獲得早期活動。小切口微創(chuàng)手術(shù)治療跟骨骨折有其一定的手術(shù)適應(yīng)癥，如果跟骨后關(guān)節(jié)面破碎程度嚴(yán)重，骨折塊較多，則小切口微創(chuàng)手術(shù)復(fù)位較困難，故SandersШ型(復(fù)雜性)及Ⅳ型(復(fù)雜性)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折并不是其手術(shù)的良好適應(yīng)癥。只有關(guān)節(jié)外骨折、SandersⅠ型、Ⅱ型及部分簡單的Ⅲ型和簡單的Ⅳ型才是微創(chuàng)手術(shù)的良好適應(yīng)癥。Levine等[18]認(rèn)為對某些骨折類型進(jìn)行微創(chuàng)技術(shù)，能有效地復(fù)位。這些骨折包括有移位性關(guān)節(jié)外骨折、二部分的舌型骨折和二部分的關(guān)節(jié)壓縮性骨折。不同類型的跟骨骨折，如關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(SandersⅢ及Ⅳ型)，有文獻(xiàn)報道認(rèn)為經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療效果不理想，而且骨折越嚴(yán)重治療效果會越差[19]。該組病例中，SandersⅡ型患者術(shù)后復(fù)查X線，見手術(shù)效果好于Ⅲ型。筆者也曾嘗試對部分復(fù)雜的Ⅲ型及Ⅳ型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者進(jìn)行小切口微創(chuàng)手術(shù)，但術(shù)中透視見復(fù)位不理想，術(shù)后療效較Ⅱ型及部分簡單的Ⅲ型病例差。

3.3經(jīng)皮撬撥復(fù)位的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后注意事項

采取經(jīng)皮撬撥復(fù)位微創(chuàng)小切口內(nèi)固定，術(shù)中盡量輕柔操作，避免使用銳性器械進(jìn)行復(fù)位或者傷及周圍軟組織。進(jìn)行手術(shù)時應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前所有患者常規(guī)行跟骨X線(側(cè)位、軸位)、跟骨CT平掃及三維重建。以了解跟骨骨折的類型、粉碎程度及關(guān)節(jié)面受累情況，從而進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃。②患者手術(shù)時間應(yīng)適當(dāng)提前，一般傷后3-5d腫脹初步消退后進(jìn)行手術(shù)，如等待時間太長反而會因局部的血腫機(jī)化形成纖維骨痂而導(dǎo)致術(shù)中撬撥復(fù)位困難。③應(yīng)先行跟骨牽引，恢復(fù)跟骨的長度，糾正內(nèi)翻畸形。④在進(jìn)行撬撥復(fù)位時，踝關(guān)節(jié)應(yīng)保持在跖屈位利于放松跟腱，助手同時擠壓跟骨兩側(cè)以利于復(fù)位跟骨寬度。⑤撬撥復(fù)位的克氏針打入深度應(yīng)達(dá)到跟骨骨折線，但不超過骨折線，以最大化發(fā)揮克氏針的撬撥作用。⑥撬撥時應(yīng)注意克氏針外翻用力，助糾正內(nèi)翻畸形。⑦在進(jìn)行軟組織剝離和置入接骨板時，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)，注意避免壓迫腓骨長、短肌腱。⑧對于接骨板的選擇，建議選擇厚度較薄的解剖板，以減小軟組織的張力；植入螺釘時，跟骨后關(guān)節(jié)面下方的螺釘應(yīng)固定至載距突上，使后關(guān)節(jié)面的固定更加穩(wěn)定。⑨對于關(guān)節(jié)面塌陷較嚴(yán)重的，于相應(yīng)位置取小切口，將同種異體骨填塞以糾正關(guān)節(jié)面的塌陷(植骨對跟骨骨折的愈合無明顯影響，僅有利于更早期的負(fù)重[20])。⑩術(shù)后鼓勵早期活動，但是術(shù)后3個月內(nèi)禁止下地負(fù)全重。

綜上所述，采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位小切口鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折，可以取得滿意的骨折復(fù)位及固定效果，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)外側(cè)“L型”切口，是一種安全、可靠的治療技術(shù)。嚴(yán)格掌握微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證，充分做好術(shù)前規(guī)劃，是此手術(shù)方式的關(guān)鍵。但就目前尚且無法明確遠(yuǎn)期的療效，因此其臨床應(yīng)用仍然需要長期的探索。