何 楠 陳 忠 劉博文 唐小斌 寇 鐳 王 盛 吳章敏 劉 暉 張騰飛 王曉娜

隨著血管外科疾病腔內(nèi)治療迅速發(fā)展，腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(endovascular aneurysm repair,EVAR)的治療在主動脈瘤治療領(lǐng)域占據(jù)了相當(dāng)大的一部分，但相關(guān)并發(fā)癥日趨增多，臨床上穿刺點的并發(fā)癥較為常見。

1953年Seldinger提出血管穿刺技術(shù)(Seldinger法)[1]，奠定了腔內(nèi)血管疾病診療的基礎(chǔ)，避免了切開暴露血管的損傷；1974年Driscoll等[2]提出了改良Seldinger法，進一步降低了因血管后壁損傷導(dǎo)致的出血風(fēng)險。傳統(tǒng)技術(shù)沿用至今，臨床上多以18G(18G=1.2 141 mm)穿刺針、0．035 in(1 in=0.0 254 m)導(dǎo)絲作為工具，但由于傳統(tǒng)穿刺法主要依靠體外動脈搏動，透視下骨性標志進行穿刺，血管外科疾病患者動脈粥樣硬化嚴重、管壁脆性高、皮下脂肪增厚，存在反復(fù)穿刺失敗、出血概率高、失血量相對較大的風(fēng)險。本研究隨機選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院2015年1月至2017年12月行經(jīng)皮主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(percutaneous endovascular aortic repair, p-EVAR)術(shù)49例(84條肢體)。分別以2lG穿刺針、0.018 in導(dǎo)絲為EVAR治療的患者實施微穿刺建立入路，與傳統(tǒng)穿刺技術(shù)數(shù)據(jù)分析比較。比較二者在EVAR修復(fù)術(shù)患者治療中，穿刺點并發(fā)癥及相關(guān)參數(shù)。

資料與方法

1.一般資料 全部49例(84條肢體)患者，均為行p-EVAR患者，術(shù)前經(jīng)彩色多普勒超聲、CT血管成像檢查明確入路動脈局部狹窄<30%且不存在夾層以及嚴重血管鈣化病變?；颊咭话阗Y料見表1。

2.分組 全部入組患者以穿刺方法不同進行分組。(1)微穿刺入路組：以微穿刺技術(shù)建立入路的患者27例(50條肢體)，其中男性24例，女性3例，年齡56～82歲，平均(69.27±10.33)歲。微穿刺技術(shù)是指：以21 G穿刺針(Micropuneture，Cook)改良Seldinger法穿刺動脈，并經(jīng)過穿刺針行動脈造影，留取路徑圖，充分壓迫后，路徑圖下再次穿刺，并經(jīng)0．018 in頭端親水導(dǎo)絲導(dǎo)引置入動脈鞘或支撐導(dǎo)管建立入路的方法。

(2)傳統(tǒng)穿刺入路組：采用常規(guī)18 G穿刺針改良Seldinger法建立入路，其中22例(34條肢體)，其中男性21例，年齡63～90歲，平均(72.46±8.74)歲(表1)。

3.方法 (1)微穿刺入路方法(圖1)：常規(guī)消毒鋪無菌手術(shù)單。確定體表穿刺點，縱向確定動脈走行，以食、中指觸摸動脈搏動，感知動脈走行；借助透視條件尋找股骨頭中點上下各1 cm內(nèi)為最佳穿刺區(qū)域，。以1%利多卡因局部浸潤麻醉，切開穿刺點皮膚7mm左右(由于EVAR修復(fù)均采用14F-18F動脈鞘)。持21 G穿刺針尾端，經(jīng)穿刺點以30度一度水平夾角進針3～5 cm(肥胖患者或須進針更深)，針尖突破動脈前壁會出現(xiàn)進針阻力驟然上升驟然下降的“落空感”，同時見穿刺針尾部串珠樣滴血，此時借助穿刺針行股動脈造影，并留置路徑圖。撤出穿刺針，并充分壓迫5min左右，確保已充分止血，路徑圖下再次行股動脈穿刺，調(diào)整進針深度和角度確保穿刺位置位于股總動脈位置位于動脈正中位置，避免穿刺側(cè)壁。并送入0. 18導(dǎo)絲，扭控導(dǎo)絲沿靶血管主干前進15～20 cm，撤出微穿針并沿導(dǎo)絲置人微穿刺鞘，拔出鞘內(nèi)擴張器和導(dǎo)絲，最后肝素鹽水沖鞘同時檢驗是否為動脈性回血。

表1 兩組患者一般資料

(2)傳統(tǒng)穿刺入路方法：確定穿刺點位置與微穿刺法相同，麻醉并切開皮膚后采用18 G穿刺針以改良Seldinger法穿刺并以0.035 in導(dǎo)絲導(dǎo)引置入動脈鞘。

(3)血管止血方法：采用預(yù)置兩把血管封堵器(Perclose-ProGlide，Abbott)止血，繃帶加壓包扎、患肢制動24 h，效果不佳則壓迫止血。

(4)術(shù)中肝素化：兩組患者用藥完全一致。置鞘后，全身肝素化(70 IU/kg)，此后手術(shù)時間每延長l h追加肝素鈉1 000 IU。

(5)隨訪標準：術(shù)中縫合器平均使用數(shù)量，平均壓迫時間，術(shù)后1周內(nèi)以血管超聲檢查判斷穿刺點局部是否存在血腫(≥2 cm)。、假性動脈瘤形成、醫(yī)源性動靜脈瘺形成。兩名研究者背對背通過術(shù)后復(fù)查CTA測量股動脈術(shù)后股動脈內(nèi)徑。

4.統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 12.0軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，計量資料間兩組均數(shù)比較采用t檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)(率)表示，組間比較用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 微穿刺，留置路徑圖，路徑圖下二次穿刺

圖2 普通穿刺法1例可明顯見到術(shù)后穿刺處右股動脈血腫形成

結(jié) 果

1.兩組患者術(shù)中縫合器使用數(shù)量為微穿刺組平均每條肢體(2.04±0.02)把，普通穿刺組平均每條肢體約為(2.07±0.08)把，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。平均壓迫時間，微穿刺組(5.34±1.37)min，普通穿刺組(10.73±5.54)min。假性動脈瘤形成率：微穿刺組0例，傳統(tǒng)組2例，其中血腫(≥2 cm)形成率：微穿刺組2例，傳統(tǒng)組6例；兩組均未有動靜脈瘺形成情況。術(shù)后CTA直徑微穿刺組(8.06±1.43)cm，普通穿刺組(7.77±2.91)cm(表2)。

表2 兩組縫合效果及穿刺并發(fā)癥的比較

討 論

腹主動脈瘤(abdominal aortic aneurysm, AAA)是血管外科中最常見的主動脈瘤樣病變之一[3-4]。自從1990年9月7日Parodi[5]醫(yī)生在阿根廷的布宜諾斯艾利斯心血管研究所完成了“世界上第一例腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)”以來，隨著新型材料技術(shù)的發(fā)展，EVAR手術(shù)逐漸成為了腹主動脈瘤治療的重要策略[6-7]。目前已經(jīng)有足夠的臨床試驗可以證明在擁有充足的瘤頸，瘤體形態(tài)較好，無雙側(cè)股動脈或髂動脈重度狹窄的患者中，EVAR手術(shù)的效果以及遠期預(yù)后可以與開放手術(shù)相當(dāng)。由于其微創(chuàng)的特點，EVAR術(shù)也逐漸成為血管外科醫(yī)生的首要選擇，隨著新型器材的發(fā)展，P-evar也逐漸替代O-EVAR 成為腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的首要方式，因而穿刺也成為最可能產(chǎn)生并發(fā)癥的環(huán)節(jié)之一。Gardiner等[8]報道其周圍動脈腔內(nèi)治療的操作相關(guān)并發(fā)癥率為13%，其中穿刺相關(guān)占6%，余下依次為病變段夾層3%，遠端血栓形成2%，栓塞1.5%，動脈破裂0.4%。如何降低穿刺相關(guān)并發(fā)癥成為降低腹主動脈瘤腔內(nèi)治療總體并發(fā)癥的關(guān)鍵所在。在常規(guī)非引導(dǎo)穿刺的前提下，大部分病例建立入路的過程中都需要數(shù)次進針才能穿刺成功，而由于無動脈造影情況下有可能穿刺入動脈是后壁、側(cè)壁以及透入鄰近靜脈管壁而出現(xiàn)假性動脈瘤，夾層，動靜脈瘺；微穿刺技術(shù)采用21 G穿刺針，其橫截面積是18G穿刺針的0．46倍，可有效降低盲穿導(dǎo)致的動靜脈管損傷面積，減少血腫、假性動脈瘤、醫(yī)源性動靜脈瘺形成的概率；當(dāng)微穿刺針進入動脈管腔內(nèi)，針尾呈串珠樣滴血，與18 G穿刺針柱狀噴血相比可減少不必要的失血，潔凈手術(shù)區(qū)域，減少了無菌單的血液污染，避免了患者因失血導(dǎo)致的過度緊張；穿刺成功后行動脈造影，路徑圖下進行再次穿刺，能夠有效選擇穿刺股總動脈的最佳位置，避免穿刺入后壁，側(cè)壁。本研究中，微穿刺組術(shù)后壓迫時間明顯短于普通穿刺組，并且有統(tǒng)計學(xué)差異，這也正是由于微穿刺組的微創(chuàng)，準確定位有關(guān)。本研究中血腫(≥2cm)形成率：微穿刺組2例，傳統(tǒng)組6例(χ2=8.11，P<0.05)，可能與普通穿刺方法主要依靠體表標志以及人工觸摸動脈搏動可能會反復(fù)穿刺以及穿刺位置不確切導(dǎo)致縫合器縫合過程造成困難導(dǎo)致組織血腫形成等因素有關(guān)；差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。假性動脈瘤形成率微穿刺組小于普通穿刺組，兩組間雖無顯著差異，可能于樣本量較少有關(guān)。本研究中應(yīng)用血管封堵器平均數(shù)目：微穿刺組(2.04±0.02)把，傳統(tǒng)組(2.07±0.08)把，差異雖然無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但普通穿刺組出現(xiàn)兩名患者采用每條肢體至少4把縫合器仍舊無法充分止血的情況。較少的閉合器使用必將為患者降低費用壓力，綜上，腹主動脈瘤腔內(nèi)治療時，使用微穿刺技術(shù)建立動脈入路是安全并且行之有效的，相對于傳統(tǒng)穿刺技術(shù)，微穿刺技術(shù)成功率較高，并發(fā)癥率較低，并且血管閉合器使用數(shù)更低，一定程度上降低了醫(yī)療費用，因此可以作為EVAR手術(shù)常規(guī)入路方法的選擇。