張迎春 劉永春 葉 寧 鄔少君 鄭曉宇 蔣 斌 吳文緒

多發(fā)性肋骨骨折主要是由于肋骨直接或間接受到外界暴力作用，患者出現(xiàn)不少于兩根的肋骨骨折，是心胸外科比較常見的一種胸部創(chuàng)傷[1-2]。斷裂的肋骨容易刺破胸膜和鄰近的組織血管從而導(dǎo)致患者并發(fā)血氣胸，嚴重影響呼吸功能，對患者的生命安全產(chǎn)生巨大威脅[3]。目前臨床上多通過傳統(tǒng)內(nèi)固定法治療多發(fā)性肋骨骨折，但存在手術(shù)出血量多和創(chuàng)傷較大等缺點[4]。胸腔鏡的運用在胸腔手術(shù)中具有微創(chuàng)和痛苦小等優(yōu)點，已廣泛用于治療肺癌等腫瘤手術(shù)[5-6]。本研究將探討胸腔鏡輔助經(jīng)胸內(nèi)固定手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折合并血氣胸患者臨床效果，結(jié)果報告如下。

資料與方法

1.一般資料 選擇2014年3月至2017年10月，于我院治療的多發(fā)性肋骨骨折合并血氣胸患者58例為研究對象，按照隨機數(shù)表法平均分為實驗組與對照組，每組各29例。所有研究對象或其家屬均知悉有關(guān)手術(shù)方案利弊，并簽署了知情同意書，且本研究已得到我院倫理委員會批準。納入標準：①經(jīng)CT或者胸X線片檢查證實是多發(fā)性肋骨骨折合并有血氣胸患者；②無肺部疾病或呼吸系統(tǒng)疾病者；③無表達障礙或精神障礙者。其中實驗組男性18例，女性11例；年齡23～76歲，平均年齡(49.78±5.82)歲；肋骨骨折數(shù)4～16根；左側(cè)肋骨骨折11例，右側(cè)肋骨骨折10例，雙側(cè)肋骨骨折8例；跌落傷12例，車禍傷10例，暴力傷7例。對照組男20例，女9例；年齡21～75歲，平均年齡(48.98±5.42)歲；肋骨骨折數(shù)4～17根；左側(cè)肋骨骨折10例，右側(cè)肋骨骨折10例，雙側(cè)肋骨骨折9例；跌落傷11例，車禍傷9例，暴力傷9例。兩組研究對象的年齡、性別和骨折數(shù)量等比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.方法 所有患者入院后均給予輸液供氧等急診處理，術(shù)前行CT檢查和三維重建骨骼，確定肋骨骨折和血氣胸的具體情形，完善相關(guān)的術(shù)前準備后可進行手術(shù)，麻醉方式均為全身麻醉。其中對照組患者行傳統(tǒng)經(jīng)胸內(nèi)固定手術(shù)治療：①放入雙腔氣管插管使患者保持仰臥位或健側(cè)臥位，根據(jù)患者肋骨骨折的位置，一般將患者肋骨骨折側(cè)的第六或七肋后外側(cè)作為橫切口或腋下縱切口(長度一般為20～26cm)，依次把皮膚和肌肉切開；②于術(shù)野區(qū)切開進入胸腔撐開肋骨，先探查胸腔根據(jù)肺挫裂傷和出血的具體部位進行縫補以止血，后進一步探查肋骨骨折部位，選擇對應(yīng)型號的記憶性環(huán)抱器將接骨板固定于肋骨斷裂部位，使其復(fù)位；③對患者進行吸痰和鼓肺，確定肺表面無漏氣且胸腔內(nèi)無出血情況；④將胸腔沖洗干凈后于患者腋中線第七肋骨間放進胸腔閉式引流管，依次縫合切口關(guān)胸。

實驗組患者給予胸腔鏡輔助經(jīng)胸內(nèi)固定手術(shù)治療：①放入雙腔氣管插管使患者保持仰臥位或健側(cè)臥位，在單肺通氣的基礎(chǔ)上于患側(cè)腋中線第六或七肋肋間置入胸腔鏡以探查肋骨骨折的具體情況；②根據(jù)骨折部位和肋骨形狀選取縱切口(盡量使一個切口可以最大限度暴露出多個需要固定的骨折斷端)，切口長度為10～16cm(稍微小于骨折區(qū)域)，切開皮膚后，根據(jù)肌肉的走向使其分開以暴露出骨折端，這一過程盡量減少切斷肌肉；③于術(shù)野區(qū)選擇距離肋骨斷口上緣3～5cm處切開以進一步探查胸腔，根據(jù)肺挫裂傷和出血的具體部位進行縫補以止血，選擇對應(yīng)型號的記憶性環(huán)抱器將接骨板固定于肋骨斷裂部位使其復(fù)位；④同對照組對患者患者進行吸痰和鼓肺，確定肺表面無漏氣且胸腔內(nèi)無出血情況后，用胸腔鏡輔助檢查放進胸腔閉式引流管，最后依次縫合切口關(guān)胸。

3.評價指標 觀察記錄兩組患者臨床療效、手術(shù)相關(guān)指標、病情恢復(fù)情況以及手術(shù)前后疼痛情況。其中臨床療效評價主要有：顯效-胸悶和局部疼痛消失，患者呼吸順暢；有效-胸悶和局部疼痛情況有所好轉(zhuǎn)；無效-胸悶和局部疼痛情況沒有緩解，呼吸困難。總有效率為顯效率與有效率之和。手術(shù)相關(guān)指標包括手術(shù)時間、胸腔引流管持續(xù)時間、術(shù)后出血量、住院時間。病情恢復(fù)情況包括骨折對位、切口愈合和肺部復(fù)張正常情況。采用視覺模擬評分(VAS)對患者手術(shù)前后疼痛情況進行評分，總分為0～10分，其中0分為無痛；3分以下輕微疼痛；4～6分疼痛影響睡眠但是尚能忍受；7～10分強烈疼痛，難以忍受。

4.統(tǒng)計學(xué)方法 選擇SPSS 22.0軟件對本研究的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)(率)表示，兩組患者總有效率、病情恢復(fù)情況比較則應(yīng)用χ2檢 驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組患者臨床療效比較 實驗組患者總有效率為96.6%，顯著高于對照組的72.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.735，P>0.05，表1)。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較 實驗組患者手術(shù)時間、引流管持續(xù)時間、術(shù)后出血量及住院時間均少于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05，表2)。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較

3.兩組患者病情恢復(fù)情況比較 實驗組患者骨折對位率、切口愈合率和肺部復(fù)張正常率分別為96.6%、100.0%和100.0%，均明顯高于對照組的72.4%、79.3%和79.3%(均P<0.05，表3)。

表3 兩組患者病情恢復(fù)情況比較[n(%)]

4.兩組患者手術(shù)前后VAS評分比較 手術(shù)前兩組患者VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后兩組患者VAS評分均有所下降，且實驗組患者下降程度明顯大于對照組(均P<0.05，表4)。

表4 兩組患者手術(shù)前后VAS評分比較(分,

討 論

肋骨骨折主要是由高處墜落、直接暴擊或交通事故等意外導(dǎo)致的一種胸外傷，嚴重者可導(dǎo)致多根多處骨折使胸壁軟化，引起呼吸和循環(huán)障礙，并發(fā)血氣胸，如不及時處理可危及患者生命[7-8]。由于多發(fā)性肋骨骨折受傷部位多且病情較嚴重，臨床上常采用傳統(tǒng)內(nèi)固定法治療，主要是通過手術(shù)內(nèi)固定肋骨骨折斷端以糾正浮動胸壁，但存在視野限制和創(chuàng)傷嚴重等問題[9]。電視胸腔鏡近年來在胸外傷的診斷和處理中應(yīng)用廣泛，有研究表明[10]，胸腔鏡輔助手術(shù)不會加重呼吸肌創(chuàng)傷，視野清晰且進胸速度快，可以大大減少手術(shù)時間，提高治療效果。

本研究將對照組和實驗組分別予以傳統(tǒng)經(jīng)胸內(nèi)固定術(shù)及聯(lián)合胸腔鏡輔助治療，結(jié)果顯示，實驗組患者總有效率為96.6%，顯著高于對照組的72.4%(P>0.05)，且實驗組患者手術(shù)時間、引流管持續(xù)時間、術(shù)后出血量及住院時間均少于對照組(均P<0.05)，與尚勇等[11]的研究結(jié)果一致，表明胸腔鏡輔助經(jīng)胸內(nèi)固定手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折合并血氣胸患者的創(chuàng)傷小，可以明顯提高治療有效率，改善患者相關(guān)的手術(shù)指征。胸腔鏡輔助手術(shù)可以提供良好的照明條件，能夠全面清晰探查到胸腔的細微部位甚至深處，通過肌肉層時可以順著肌肉的走勢，盡量不切斷地將肌肉分開以暴露出骨折端，并在胸腔鏡的輔助下以小切口對患者胸腔積液進行清除、縫補止血，避免了因傳統(tǒng)手術(shù)視野局限需延長手術(shù)切口等造成的創(chuàng)傷，且可以在直視下引導(dǎo)胸導(dǎo)管的擺放，縮短了收胸時間，這在一定程度上減少了手術(shù)過程中的出血量和手術(shù)時間，患者可以更快得以康復(fù)[12-13]。

多發(fā)性肋骨骨折斷端錯位重疊，會牽拉刺激肋間神經(jīng)，使患者胸壁產(chǎn)生劇烈疼痛感，影響其呼吸和咳嗽排痰[14-15]。相關(guān)研究表明，治療多發(fā)性肋骨骨折斷的首要目的是有效固定胸壁并緩解疼痛[16]。本研究結(jié)果中顯示實驗組患者骨折對位率、切口愈合率和肺部復(fù)張正常率分別為96.6%、96.6%和100.0%，均明顯高于對照組的72.4%、69.0%和79.3%(均P<0.05)；手術(shù)后實驗組患者VAS評分改善程度明顯大于對照組(P<0.05)。可見胸腔鏡輔助手術(shù)治療可以明顯緩解患者的疼痛感，改善患者的病情。傳統(tǒng)經(jīng)胸內(nèi)固定術(shù)主要將患者上下多根肋骨并連固定，雖然可以取得較好的穩(wěn)定性，但在一定程度上可降低肋骨運動能力，導(dǎo)致患者術(shù)后呼吸動度降低，加上手術(shù)過程中可使胸膜、肋骨骨膜等損壞，影響骨折斷端血液的供應(yīng)，整體上可降低患者骨折對位率和切口愈合等臨床療效。而胸腔鏡可以幫助準確判斷骨折的數(shù)量、具體位置和病情程度，對肋間血管神經(jīng)是否損傷、肋骨有無碎片和出血情況等做出綜合評估，選擇對應(yīng)型號的記憶性環(huán)抱器將接骨板固定使其復(fù)位，及時止血、清除積血，避免出現(xiàn)漏診或誤診，促進了患者的愈合情況[17]。此外，盡早消除骨折斷端引起的異常刺激可以有效緩解胸壁疼痛，減輕患者痛苦[18]。使用胸腔鏡輔助探查雖然有一定的優(yōu)勢，但對于多根多處骨折患者，完全采用縱行切口術(shù)野暴露會有局限，所以臨床上對于選擇何種術(shù)式應(yīng)該結(jié)合實際情況，靈活運用。

綜上所述，相比單獨行傳統(tǒng)經(jīng)胸內(nèi)固定術(shù)，使用胸腔鏡輔助治療多發(fā)性肋骨骨折合并血氣胸患者的創(chuàng)傷小且治愈率高，能夠有效緩解患者疼痛情況，患者恢復(fù)快且預(yù)后較好，具有很好的臨床效果，值得推廣應(yīng)用。