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        胸腔鏡輔助經(jīng)胸內(nèi)固定手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折合并血氣胸效果觀察

        2018-11-01 10:31:10張迎春劉永春鄔少君鄭曉宇吳文緒
        心肺血管病雜志 2018年7期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        張迎春 劉永春 葉 寧 鄔少君 鄭曉宇 蔣 斌 吳文緒

        多發(fā)性肋骨骨折主要是由于肋骨直接或間接受到外界暴力作用,患者出現(xiàn)不少于兩根的肋骨骨折,是心胸外科比較常見的一種胸部創(chuàng)傷[1-2]。斷裂的肋骨容易刺破胸膜和鄰近的組織血管從而導(dǎo)致患者并發(fā)血氣胸,嚴重影響呼吸功能,對患者的生命安全產(chǎn)生巨大威脅[3]。目前臨床上多通過傳統(tǒng)內(nèi)固定法治療多發(fā)性肋骨骨折,但存在手術(shù)出血量多和創(chuàng)傷較大等缺點[4]。胸腔鏡的運用在胸腔手術(shù)中具有微創(chuàng)和痛苦小等優(yōu)點,已廣泛用于治療肺癌等腫瘤手術(shù)[5-6]。本研究將探討胸腔鏡輔助經(jīng)胸內(nèi)固定手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折合并血氣胸患者臨床效果,結(jié)果報告如下。

        資料與方法

        1.一般資料 選擇2014年3月至2017年10月,于我院治療的多發(fā)性肋骨骨折合并血氣胸患者58例為研究對象,按照隨機數(shù)表法平均分為實驗組與對照組,每組各29例。所有研究對象或其家屬均知悉有關(guān)手術(shù)方案利弊,并簽署了知情同意書,且本研究已得到我院倫理委員會批準。納入標準:①經(jīng)CT或者胸X線片檢查證實是多發(fā)性肋骨骨折合并有血氣胸患者;②無肺部疾病或呼吸系統(tǒng)疾病者;③無表達障礙或精神障礙者。其中實驗組男性18例,女性11例;年齡23~76歲,平均年齡(49.78±5.82)歲;肋骨骨折數(shù)4~16根;左側(cè)肋骨骨折11例,右側(cè)肋骨骨折10例,雙側(cè)肋骨骨折8例;跌落傷12例,車禍傷10例,暴力傷7例。對照組男20例,女9例;年齡21~75歲,平均年齡(48.98±5.42)歲;肋骨骨折數(shù)4~17根;左側(cè)肋骨骨折10例,右側(cè)肋骨骨折10例,雙側(cè)肋骨骨折9例;跌落傷11例,車禍傷9例,暴力傷9例。兩組研究對象的年齡、性別和骨折數(shù)量等比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

        2.方法 所有患者入院后均給予輸液供氧等急診處理,術(shù)前行CT檢查和三維重建骨骼,確定肋骨骨折和血氣胸的具體情形,完善相關(guān)的術(shù)前準備后可進行手術(shù),麻醉方式均為全身麻醉。其中對照組患者行傳統(tǒng)經(jīng)胸內(nèi)固定手術(shù)治療:①放入雙腔氣管插管使患者保持仰臥位或健側(cè)臥位,根據(jù)患者肋骨骨折的位置,一般將患者肋骨骨折側(cè)的第六或七肋后外側(cè)作為橫切口或腋下縱切口(長度一般為20~26cm),依次把皮膚和肌肉切開;②于術(shù)野區(qū)切開進入胸腔撐開肋骨,先探查胸腔根據(jù)肺挫裂傷和出血的具體部位進行縫補以止血,后進一步探查肋骨骨折部位,選擇對應(yīng)型號的記憶性環(huán)抱器將接骨板固定于肋骨斷裂部位,使其復(fù)位;③對患者進行吸痰和鼓肺,確定肺表面無漏氣且胸腔內(nèi)無出血情況;④將胸腔沖洗干凈后于患者腋中線第七肋骨間放進胸腔閉式引流管,依次縫合切口關(guān)胸。

        實驗組患者給予胸腔鏡輔助經(jīng)胸內(nèi)固定手術(shù)治療:①放入雙腔氣管插管使患者保持仰臥位或健側(cè)臥位,在單肺通氣的基礎(chǔ)上于患側(cè)腋中線第六或七肋肋間置入胸腔鏡以探查肋骨骨折的具體情況;②根據(jù)骨折部位和肋骨形狀選取縱切口(盡量使一個切口可以最大限度暴露出多個需要固定的骨折斷端),切口長度為10~16cm(稍微小于骨折區(qū)域),切開皮膚后,根據(jù)肌肉的走向使其分開以暴露出骨折端,這一過程盡量減少切斷肌肉;③于術(shù)野區(qū)選擇距離肋骨斷口上緣3~5cm處切開以進一步探查胸腔,根據(jù)肺挫裂傷和出血的具體部位進行縫補以止血,選擇對應(yīng)型號的記憶性環(huán)抱器將接骨板固定于肋骨斷裂部位使其復(fù)位;④同對照組對患者患者進行吸痰和鼓肺,確定肺表面無漏氣且胸腔內(nèi)無出血情況后,用胸腔鏡輔助檢查放進胸腔閉式引流管,最后依次縫合切口關(guān)胸。

        3.評價指標 觀察記錄兩組患者臨床療效、手術(shù)相關(guān)指標、病情恢復(fù)情況以及手術(shù)前后疼痛情況。其中臨床療效評價主要有:顯效-胸悶和局部疼痛消失,患者呼吸順暢;有效-胸悶和局部疼痛情況有所好轉(zhuǎn);無效-胸悶和局部疼痛情況沒有緩解,呼吸困難。總有效率為顯效率與有效率之和。手術(shù)相關(guān)指標包括手術(shù)時間、胸腔引流管持續(xù)時間、術(shù)后出血量、住院時間。病情恢復(fù)情況包括骨折對位、切口愈合和肺部復(fù)張正常情況。采用視覺模擬評分(VAS)對患者手術(shù)前后疼痛情況進行評分,總分為0~10分,其中0分為無痛;3分以下輕微疼痛;4~6分疼痛影響睡眠但是尚能忍受;7~10分強烈疼痛,難以忍受。

        4.統(tǒng)計學(xué)方法 選擇SPSS 22.0軟件對本研究的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示,兩組均數(shù)比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)(率)表示,兩組患者總有效率、病情恢復(fù)情況比較則應(yīng)用χ2檢 驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        結(jié) 果

        1.兩組患者臨床療效比較 實驗組患者總有效率為96.6%,顯著高于對照組的72.4%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.735,P>0.05,表1)。

        表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

        2.兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較 實驗組患者手術(shù)時間、引流管持續(xù)時間、術(shù)后出血量及住院時間均少于對照組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05,表2)。

        表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較

        3.兩組患者病情恢復(fù)情況比較 實驗組患者骨折對位率、切口愈合率和肺部復(fù)張正常率分別為96.6%、100.0%和100.0%,均明顯高于對照組的72.4%、79.3%和79.3%(均P<0.05,表3)。

        表3 兩組患者病情恢復(fù)情況比較[n(%)]

        4.兩組患者手術(shù)前后VAS評分比較 手術(shù)前兩組患者VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);手術(shù)后兩組患者VAS評分均有所下降,且實驗組患者下降程度明顯大于對照組(均P<0.05,表4)。

        表4 兩組患者手術(shù)前后VAS評分比較(分,

        討 論

        肋骨骨折主要是由高處墜落、直接暴擊或交通事故等意外導(dǎo)致的一種胸外傷,嚴重者可導(dǎo)致多根多處骨折使胸壁軟化,引起呼吸和循環(huán)障礙,并發(fā)血氣胸,如不及時處理可危及患者生命[7-8]。由于多發(fā)性肋骨骨折受傷部位多且病情較嚴重,臨床上常采用傳統(tǒng)內(nèi)固定法治療,主要是通過手術(shù)內(nèi)固定肋骨骨折斷端以糾正浮動胸壁,但存在視野限制和創(chuàng)傷嚴重等問題[9]。電視胸腔鏡近年來在胸外傷的診斷和處理中應(yīng)用廣泛,有研究表明[10],胸腔鏡輔助手術(shù)不會加重呼吸肌創(chuàng)傷,視野清晰且進胸速度快,可以大大減少手術(shù)時間,提高治療效果。

        本研究將對照組和實驗組分別予以傳統(tǒng)經(jīng)胸內(nèi)固定術(shù)及聯(lián)合胸腔鏡輔助治療,結(jié)果顯示,實驗組患者總有效率為96.6%,顯著高于對照組的72.4%(P>0.05),且實驗組患者手術(shù)時間、引流管持續(xù)時間、術(shù)后出血量及住院時間均少于對照組(均P<0.05),與尚勇等[11]的研究結(jié)果一致,表明胸腔鏡輔助經(jīng)胸內(nèi)固定手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折合并血氣胸患者的創(chuàng)傷小,可以明顯提高治療有效率,改善患者相關(guān)的手術(shù)指征。胸腔鏡輔助手術(shù)可以提供良好的照明條件,能夠全面清晰探查到胸腔的細微部位甚至深處,通過肌肉層時可以順著肌肉的走勢,盡量不切斷地將肌肉分開以暴露出骨折端,并在胸腔鏡的輔助下以小切口對患者胸腔積液進行清除、縫補止血,避免了因傳統(tǒng)手術(shù)視野局限需延長手術(shù)切口等造成的創(chuàng)傷,且可以在直視下引導(dǎo)胸導(dǎo)管的擺放,縮短了收胸時間,這在一定程度上減少了手術(shù)過程中的出血量和手術(shù)時間,患者可以更快得以康復(fù)[12-13]。

        多發(fā)性肋骨骨折斷端錯位重疊,會牽拉刺激肋間神經(jīng),使患者胸壁產(chǎn)生劇烈疼痛感,影響其呼吸和咳嗽排痰[14-15]。相關(guān)研究表明,治療多發(fā)性肋骨骨折斷的首要目的是有效固定胸壁并緩解疼痛[16]。本研究結(jié)果中顯示實驗組患者骨折對位率、切口愈合率和肺部復(fù)張正常率分別為96.6%、96.6%和100.0%,均明顯高于對照組的72.4%、69.0%和79.3%(均P<0.05);手術(shù)后實驗組患者VAS評分改善程度明顯大于對照組(P<0.05)。可見胸腔鏡輔助手術(shù)治療可以明顯緩解患者的疼痛感,改善患者的病情。傳統(tǒng)經(jīng)胸內(nèi)固定術(shù)主要將患者上下多根肋骨并連固定,雖然可以取得較好的穩(wěn)定性,但在一定程度上可降低肋骨運動能力,導(dǎo)致患者術(shù)后呼吸動度降低,加上手術(shù)過程中可使胸膜、肋骨骨膜等損壞,影響骨折斷端血液的供應(yīng),整體上可降低患者骨折對位率和切口愈合等臨床療效。而胸腔鏡可以幫助準確判斷骨折的數(shù)量、具體位置和病情程度,對肋間血管神經(jīng)是否損傷、肋骨有無碎片和出血情況等做出綜合評估,選擇對應(yīng)型號的記憶性環(huán)抱器將接骨板固定使其復(fù)位,及時止血、清除積血,避免出現(xiàn)漏診或誤診,促進了患者的愈合情況[17]。此外,盡早消除骨折斷端引起的異常刺激可以有效緩解胸壁疼痛,減輕患者痛苦[18]。使用胸腔鏡輔助探查雖然有一定的優(yōu)勢,但對于多根多處骨折患者,完全采用縱行切口術(shù)野暴露會有局限,所以臨床上對于選擇何種術(shù)式應(yīng)該結(jié)合實際情況,靈活運用。

        綜上所述,相比單獨行傳統(tǒng)經(jīng)胸內(nèi)固定術(shù),使用胸腔鏡輔助治療多發(fā)性肋骨骨折合并血氣胸患者的創(chuàng)傷小且治愈率高,能夠有效緩解患者疼痛情況,患者恢復(fù)快且預(yù)后較好,具有很好的臨床效果,值得推廣應(yīng)用。

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