朱婷　馬儉　林敏

【摘 要】目的：完善醫(yī)院的醫(yī)保醫(yī)師庫管理，降低因醫(yī)師庫錯誤信息導致的醫(yī)保剔款條目。方法：從2015年1月起每月篩選杭州市醫(yī)保審核反饋系統(tǒng)中因醫(yī)師庫錯誤導致的剔款條目，分析原因并采用PDCA質量改進方法改進。結果：因醫(yī)師庫導致的剔款數(shù)由2015年1月的21690條明顯下降至2015年9月的423條，降低率為98%。結論：在醫(yī)保醫(yī)師庫管理的改進過程中IT信息系統(tǒng)的大力支持和多部門團隊合作的可以使改進計劃事半功倍。

【關鍵詞】醫(yī)保；醫(yī)師庫；質量管理；PDCA

【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）13--01

醫(yī)療保險醫(yī)師庫管理體系的建立是醫(yī)保中心完善對定點醫(yī)療機構管理的必要手段，它使得醫(yī)保監(jiān)管的落腳點從醫(yī)院延伸到執(zhí)業(yè)醫(yī)師，從而對醫(yī)保資金的正常運轉達到更為精確、有效的管理[1]。

1 醫(yī)保醫(yī)師庫建立的背景

根據浙江省醫(yī)保中心2012年發(fā)布的《關于建立省級基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)師庫的通知》浙醫(yī)保[2012]7號文件，和杭州市醫(yī)療保險管理服務局《關于建立杭州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)師信息庫的通知》杭醫(yī)保[2012]77號文件，要求定點醫(yī)療機構建立醫(yī)師庫登記信息。為配合上級要求，我院于2013年召開行政辦公會確定了醫(yī)師庫相關操作部門的具體事宜。2014年8月浙江省醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)師工作推進會在我院濱江院區(qū)召開，醫(yī)保辦組織全院各科臨床醫(yī)師簽署醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議。與此同時我院積極聯(lián)合醫(yī)務部，人力資源部，IT部門經過多次協(xié)調，逐步完成醫(yī)師庫程序設計、數(shù)據收集、數(shù)據上傳。

2 醫(yī)師庫資料收集和質量改進

1）前期資料收集：自2014年9月初起，醫(yī)保辦從醫(yī)務部收集在院醫(yī)生信息，進修醫(yī)生信息，按各個臨床科室整理相關數(shù)據。然后對醫(yī)務部提供的醫(yī)師職稱信息與人力資源部提供的信息有出入的情況進行逐一梳理、調整。對新進醫(yī)師與進修醫(yī)師每月定期與醫(yī)務部聯(lián)系，收集其醫(yī)生信息并在杭州市醫(yī)保醫(yī)師庫進行完善登記。

2）中期反向核查：期間核查發(fā)現(xiàn)上傳的醫(yī)師庫信息中有相關一部分信息錯誤或沒有正確上傳，于是我們采取PDCA的質量改進方法。P（Plan）：首先從2015年1月開始，每月從杭州市醫(yī)保審核反饋系統(tǒng)中下載剔款數(shù)據，篩選出相關信息錯誤的條目。D（Do）：對因醫(yī)師庫所產生的剔款條目進行逐一篩查，分析錯誤原因，并逐一予以修正。其中一部分是新進醫(yī)師未登記醫(yī)師庫產生的扣款，對此我們積極與醫(yī)務部進行協(xié)商溝通，重新梳理流程。規(guī)定新員工入院后必須先到醫(yī)保辦登記過醫(yī)師庫信息才能開通處方權。除此之外，對于進修醫(yī)師由于來我院的人員較多，為了及時準確的上傳其醫(yī)師信息數(shù)據，我們還特意制作了進修醫(yī)師醫(yī)師庫填寫PPT演示版，以供進修醫(yī)師網上登記信息時參考。對于一些變更工作單位或退休的員工，我們也積極與人力資源部核實，對不符合的人員信息從我院醫(yī)師庫中予以刪除。C（Check）：改進后因醫(yī)師庫原因導致的市醫(yī)保剔款異常數(shù)據從改進前2015年1月的21690條明顯下降，到2015年9月扣款條目下降至423條，降低率為98%。

3）后期持續(xù)改進：A（Act）：在持續(xù)監(jiān)測數(shù)據的同時定期對本院醫(yī)師、進修醫(yī)師的變更信息進行核對篩查。同時針對后期發(fā)現(xiàn)的問題：部分省級醫(yī)?；颊叩奶幏绞召M時無法結算，我們查其原因是部分醫(yī)師庫信息未同步到處方權人員的公用系統(tǒng)，醫(yī)生證書編號未登記而發(fā)生的。針對問題我們以工作聯(lián)系函的形式與醫(yī)務部、IT中心多次探討改進流程，最終商量一致：第一步由醫(yī)務部在OA系統(tǒng)中錄入醫(yī)生信息（含醫(yī)生證書編號）；第二步由IT中心每日12：30同步OA中醫(yī)師信息至公用系統(tǒng)醫(yī)生證書編號欄；第三部當醫(yī)生在診間為省級醫(yī)保患者開方，收費處可以正常結算。

3 醫(yī)保醫(yī)師庫管理改進的意義

從140余年前的廣濟醫(yī)院“濟人壽世”到如今“患者與服務對象至上”的核心價值觀。我院的“服務對象”對外包括相互合作的伙伴，對內還包括廣大的員工們。對于醫(yī)保辦來說服務的對象不僅包括醫(yī)保管理機構，還包括和全院的醫(yī)師。完善醫(yī)保醫(yī)師庫對外可以積極配合醫(yī)保經辦機構強化醫(yī)師責任入手，預防和控制醫(yī)保違規(guī)行為。對內醫(yī)師庫的建立不僅有利于醫(yī)院醫(yī)保管理者掌握第一手資料，自查自糾，使醫(yī)院內部監(jiān)管工作的針對性更強，更直接。更有利于協(xié)助醫(yī)院開展績效管理對同級、同科室的醫(yī)師醫(yī)療費用和醫(yī)?？劭钸M行匯總分析，對比細化各項指標，用量化的指標進行考核[2]。

我院遵循理念上衍生醫(yī)道、行動上力求品質的信念使近幾年我院以高分通過國際醫(yī)院管理JCI認證。持續(xù)質量改進的理念和PDCA的改進循環(huán)早已深入我院的各個科室。在醫(yī)保醫(yī)師庫管理的改進過程中我們深切體會到了IT信息系統(tǒng)的大力支持和多部門團隊合作的可以使得改進計劃事半功倍。

參考文獻

周云飛，龔憶莼，顧愛瑗.建設醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師庫，實現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管精細化[J].中國人力資源社會保障，2012，11（5）：36-37.

張良玉.信息化手段在醫(yī)療保險管理中的作用分析[J].現(xiàn)代國企研究，2015，14（10）：89.