于鵬飛

【摘 要】 重度顱腦損傷屬于臨床常見危急重癥，嚴重危害患者生命安全，具有病情危重、護理難度高、預后差等特點。重型顱腦損傷患者術后可受顱內(nèi)壓增高、低氧血癥、神經(jīng)系統(tǒng)損害、胃腸脹氣、高碳酸血癥、氣管插管、心理等多種因素影響，易導致患者出現(xiàn)術后躁動。術后躁動一方面影響術后病情觀察，導致患者血壓增高、心動過速，另一方面增加意外拔管、墜床等意外事件發(fā)生率，加大臨床護理難度。通過適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可使重度顱腦損傷患者術后進入休眠狀態(tài)，有利于該類患者的治療與轉歸。

【關鍵詞】重度顱腦損傷；手術治療；程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；護理

【中圖分類號】R181.3+2 【文獻標志碼】

A 【文章編號】1005-0019（2018）11-298-01

對重型顱腦損傷術后患者而言，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可最大限度減輕其術后疼痛，防止患者術后躁動，避免中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到不良刺激，防止中樞神經(jīng)交感、副交感神經(jīng)過度興奮，可有效改善患者睡眠障礙，緩解焦慮、抑郁心理，預防躁動意外事件的發(fā)生[1]。當前臨床多將持續(xù)性PCA泵入鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應用于躁動期重度顱腦損傷患者中，以此來達到減輕疼痛、減少躁動的目的，當前我國在臨床重癥醫(yī)學領域尚缺乏科學、有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案。

1 程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（PSA）

1.1 成立PSA控制小組 首先成立PSA控制小組，由主治醫(yī)生、護士共同組成?；颊咧髦吾t(yī)師與責任護士共同確立針對重型顱腦損傷術后患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案，明確護理目標。責任護士每日不同時段對患者進行NRS評分與Ramsay評分，根據(jù)具體評分結果合理調(diào)節(jié)PSA泵入速率，確?；颊逳RS評分、Ramsay評分均維持在設定范圍內(nèi)，每日晨間責任護士負責將患者喚醒。

1.2 明確PSA目標 重度顱腦損傷術后患者PSA目標為Ramsay評分達到3～4分（患者清醒，但僅對命令產(chǎn)生反應為3分；患者處于睡眠狀態(tài)，輕叩眉間或強聲刺激患者反應敏捷為4分）。鎮(zhèn)痛目標：患者NRS評分低于6分（患者安靜平臥時不痛，翻身、呼吸、咳嗽時伴有疼痛為1～3分；患者安靜平臥狀態(tài)下仍感疼痛，影響正常睡眠為4～6分）[2]。

1.3 具體實施方法 （1）鎮(zhèn)痛計劃：對于NRS評分高于6分者，給予芬太尼0.5～1.0ug/（kg· h）；對于NRS評分4～6分者，則給予0.3～0.7ug/（kg·h）；若患者NRS評分低于4分，應用芬太尼0.3～0.6ug/（kg· h）。（2）鎮(zhèn)靜計劃：若患者Ramsay評分達到5～6分，給予右美托咪定0.2～0.7ug/（kg· h）；評分3～4分者給予右美托咪定0.1～0.3ug/（kg·h）。經(jīng)PCA泵持續(xù)靜脈給藥過程中，每隔10min護理人員對患者NRS評分及Ramsay評分進行1次測定，根據(jù)具體評分結果對PCA泵入速率進行調(diào)整。待患者NRS、Ramsay評分達到預定目標后，則每隔2h對鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果進行1次評估。若患者評分仍處于原范圍，維持原有藥物速率不變，若鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評分增加，則按0.05ug/（kg·h）的速度增加藥物滴注速率。若患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛過度，則按0.05ug/（kg·h）的速率逐漸遞減藥物，直至達到理想鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛目標。若鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛時需進行穿刺、插管等醫(yī)源性操作，應適當增加用藥劑量，待操作結束后逐漸遞減至原濃度。（3）喚醒：每日早晨7～8點暫停鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的靜脈泵入，待患者清醒且可回答3～4個問題后，及時對其心理疏導，簡單向其介紹病情、自身狀態(tài)、治療情況等，幫助患者放松心態(tài)，消除其焦慮、擔憂、緊張等負性情緒。護理結束后按原始鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑量的0.5倍逐漸開始給藥，直至患者改善至原有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛目標水平。在對重度顱腦損傷術后患者實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛期間，臨床護士需密切觀察其各項生命體征變化情況，注意患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)變化，并對其NRS、Ramsay評分進行測定，根據(jù)具體評分結果對藥物泵入速率進行相應調(diào)整。

2 PSA實施意義

持續(xù)性靜脈泵注是當前臨床使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物的常用方法，可維持恒定血藥濃度，同時減輕護理人員工作量。從另一方面來說，持續(xù)性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛仍存在著鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過度、藥物蓄積、誘導耐藥等一系列問題。對重癥顱腦損傷術后患者而言，程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理的實施十分重要[3]。

2.1 實現(xiàn)既定鎮(zhèn)痛目標 程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛一方面有利于臨床醫(yī)師判斷患者當前疾病狀況與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛程度，另一方面也利于促進顱腦損傷患者意識功能的康復。一般重型顱腦損傷患者術后第3d病情穩(wěn)定，發(fā)生顱內(nèi)再出血的可能性不高。此階段患者意識狀態(tài)逐漸改善，易受機械性刺激、顱內(nèi)因素及心理因素影響，極易引發(fā)躁動。因此，術后第3d在不同時間段對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果進行評價結果更可靠。持續(xù)性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛主要依靠護士的臨床護理經(jīng)驗，嚴格遵醫(yī)囑實施，鎮(zhèn)痛過度時護理人員難以察覺；鎮(zhèn)痛不足時護理人員報告醫(yī)生并增加鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，由于護理反應具有一定延遲性，故可能引發(fā)患者躁動[4]。相較于傳統(tǒng)持續(xù)性泵入鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，PSA鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果明顯更優(yōu)。

2.2 降低鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用量 PSA根據(jù)重度顱腦損傷患者NRS評分、Ramsay評分實時調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，可有效防止鎮(zhèn)痛過度，降低鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用量。此外，Ramsay評分達到3～4分患者更符合鎮(zhèn)靜目標。在傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜方案中，一般以患者Ramasy評分低于4分為準，可導致鎮(zhèn)靜過度情況發(fā)生，進而導致鎮(zhèn)靜藥物使用量增加。相關研究表明[5]，重度顱腦損傷患者夜間躁動情況有所下降，且疼痛耐受閾值也明顯增加，根據(jù)患者NRS、Ramsay評分可適當調(diào)整其夜間藥物泵入量，進而降低藥物總劑量。

2.3 維持ICP（顱內(nèi)壓）水平 ICP直接反映患者顱腔內(nèi)容物對顱腔壁產(chǎn)生壓力，且ICP增高是導致腦灌注壓降低、腦血流量減少的關鍵因素。若ICP持續(xù)增高可導致患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，引起不可逆神經(jīng)損傷，嚴重時甚至危及生命。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物主要是通過減輕患者疼痛與焦慮、降低血壓，以此來達到降低ICP水平的作用。除此之外，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛還可防止患者早期機械通氣發(fā)生躁動異常，提高其對機械通氣治療耐受性，降低ICP水平。相較于傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案，PSA可更好地維持患者ICP水平，究其原因可能與PSA對重度顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果更平穩(wěn)有關[6]。

3 小結

既往傳統(tǒng)持續(xù)性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理已無法適應重度顱腦損傷術后患者實際需求，存在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛過度等問題。PSA鎮(zhèn)痛可更進一步維持重度顱腦損傷患者理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛水平，降低患者ICP水平，減少鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物使用量，縮短患者住院時間，促進早日康復，對保障治療效果，促進疾病轉歸等方面均具有積極意義。

參考文獻

[1] 牟丹，向鏡芬，鄧艷瓊等.重度顱腦損傷術后患者實施程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的護理研究[J].護理學雜志，2015，30（8）：35-39.

[2] 李虹.重度顱腦損傷術后實施程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的護理效果[J].世界臨床醫(yī)學，2016，10（18）：196-197.

[3] 賈春燕，牛瑞芳，王凱等.臨床護理路徑管理在重型顱腦損傷術后康復護理中的應用[J].中國臨床研究，2016，29（11）：1567-1569.

[4] 丁彩霞.根據(jù)鎮(zhèn)靜躁動評分評價護理干預在顱腦損傷患者術后躁動中的應用效果[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（24）：210-211.

[5] 李艷芬.保護性約束臨床路徑護理在神經(jīng)外科顱腦損傷躁動患者中的應用[J].齊魯護理雜志，2017，23（6）：76-78.

[6] 梁娟銘，青燕，蘭艷等.護理干預對顱腦術后患者顱內(nèi)壓的影響[J].齊魯護理雜志，2017，23（8）：75-76.