陳 濤

(湖北省棗陽市第一人民醫(yī)院，湖北 棗陽 441200)

糖尿病腎病是糖尿病常見微血管并發(fā)癥之一，亦是導(dǎo)致終末期腎病的主要病因[1]。早期糖尿病腎病患者腎臟功能損害具有可逆性，但如未及時(shí)控制，進(jìn)入顯性蛋白尿階段后則難以逆轉(zhuǎn)，故醫(yī)學(xué)界認(rèn)為應(yīng)通過糖尿病腎病早期篩查、早期治療以延緩病情進(jìn)展[2]。目前西醫(yī)治療糖尿病腎病多采用對癥干預(yù)措施，包括降血糖、降血壓、調(diào)節(jié)血脂異常及減少尿蛋白等，盡管可在一定程度上減輕腎功能損傷，但無法逆轉(zhuǎn)病變進(jìn)程[3]。隨著中醫(yī)藥在該病防治方面研究深入，以中成藥為代表的中醫(yī)療法已被證實(shí)可有效降低尿蛋白水平，促進(jìn)腎臟功能恢復(fù)及改善遠(yuǎn)期預(yù)后[4]。2015年4月—2017年4月，筆者觀察了益腎化濕顆粒聯(lián)合舒洛地特治療早期老年糖尿病腎病的療效和患者治療前后氧化應(yīng)激、內(nèi)皮功能指標(biāo)的變化，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)且患者及家屬對本研究內(nèi)容知情同意。選取我院上述時(shí)期收治的早期老年糖尿病腎病患者140例，均符合《糖尿病腎病防治專家共識(2014年版)》[5]西醫(yī)和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡65～80歲， 24 h尿蛋白定量<3 g，排除長期使用抗氧化劑及腎毒性藥物者，其他原因?qū)е履I病者，酮癥酸中毒者，風(fēng)濕性疾病者，結(jié)締組織病者，合并大血管并發(fā)癥者，急性腎衰竭者，泌尿系統(tǒng)感染者，臨床資料不全者。將患者隨機(jī)分為2組：對照組70例，男42例，女28例；年齡65～79(72.41±5.85)歲；病程3～14(7.69±1.80)個(gè)月。觀察組70例，男40例，女30例；年齡65～80(72.56±5.90)歲；病程3～13(7.40±1.74)個(gè)月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組均給予飲食控制、適度運(yùn)動、降血脂、降血壓及降血糖等對癥干預(yù)；同時(shí)對照組給予舒洛地特(意大利 ALFA WASSERMANN S.p.A生產(chǎn)，規(guī)格250LSU，注冊證號：H20080618)口服，1粒/次，2次/d；觀察組則在對照組基礎(chǔ)上給予益腎化濕顆粒[西安交大藥業(yè)(集團(tuán))有限公司生產(chǎn)，規(guī)格10 g，國藥準(zhǔn)字Z19993394)]口服，10 g/次，2次/d。2組治療時(shí)間均為12周。

1.3觀察指標(biāo) ①主要證候評分：依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]對口干咽燥、脘腹脹滿、少氣懶言、腰膝酸軟、五心煩熱及倦怠乏力情況進(jìn)行評分，分值越高提示病情越嚴(yán)重。②治療前后采用全自動生化分析儀檢測腎臟功能指標(biāo)血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)及血清白蛋白(ALB)水平，采用全自動尿液分析儀檢測尿白蛋白排泄率(UAER)和24 h尿蛋白定量，采用全自動生化分析儀檢測血脂指標(biāo)總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)及高密度脂蛋白(HDL)水平，采用黃嘌呤氧化酶法檢測超氧化物歧化酶(SOD)活性，采用化學(xué)比色法檢測丙二醛(MDA)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血管性血友病因子(vWF)水平，采用放射免疫法檢測內(nèi)皮素-1(ET-1)水平。③治療結(jié)束后統(tǒng)計(jì)2組臨床療效，參照文獻(xiàn)[7]制定療效評定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：UAER恢復(fù)正常，24 h尿蛋白定量較基線水平下降>50%；有效：UAER較基線水平下降>50%，24 h尿蛋白定量較基線水平下降30%～50%；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。④記錄2組患者治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后主要證候評分比較 2組治療后口干咽燥、脘腹脹滿、少氣懶言、腰膝酸軟、五心煩熱及倦怠乏力評分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后以上評分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組治療前后腎臟功能指標(biāo)水平比較 2組治療后SCr、BUN、UAER及24h尿蛋白定量均顯著降低(P均<0.05)，ALB水平顯著提高(P均<0.05)，且觀察組治療后以上指標(biāo)改善情況較對照組更顯著(P均<0.05)。見表2。

表1 2組治療前后主要證候評分比較分)

組別n腰膝酸軟治療前治療后五心煩熱治療前治療后倦怠乏力治療前治療后對照組704.15±0.831.35±0.34①3.93±0.921.25±0.36①3.99±0.811.30±0.35①觀察組704.08±0.800.78±0.16①②3.86±0.890.70±0.18①②4.05±0.850.75±0.16①②

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表2 2組治療前后腎臟功能指標(biāo)水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后血脂指標(biāo)水平比較 2組治療后TC、TG及LDL水平均顯著降低(P均<0.05)，HDL水平顯著提高(P均<0.05)，且觀察組治療后以上指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較 2組治療后MDA水平顯著降低(P均<0.05)，SOD水平顯著提高(P均<0.05)，且觀察組降低或升高程度較對照組更顯著(P均<0.05)。見表4。

表3 2組治療前后血脂指標(biāo)水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.52組治療前后內(nèi)皮功能指標(biāo)水平比較 2組治療后vWF和ET-1水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組各指標(biāo)水平均顯著低于對照組(P<0.05)。見表5。

2.62組近期療效比較 觀察組近期治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表6。

表4 2組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表5 2組治療前后內(nèi)皮功能指標(biāo)水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表6 2組近期療效比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.72組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表7。

表7 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討 論

糖尿病腎病是公認(rèn)的導(dǎo)致終末期腎衰竭的主要原因之一，大部分學(xué)者認(rèn)為糖脂代謝紊亂、腎臟微循環(huán)血流動力學(xué)改變在其病情發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[8]。糖代謝紊亂可導(dǎo)致葡萄糖氧化反應(yīng)增強(qiáng)，影響機(jī)體抗氧化系統(tǒng)功能；而氧自由基含量上升則能夠?qū)е履I臟繼發(fā)性損傷及局部異常炎癥反應(yīng)；血脂水平異常所引起的氧化修飾產(chǎn)物合成量增加則進(jìn)一步加重腎小球損傷，最終導(dǎo)致糖尿病腎病發(fā)生[9]。近年來相關(guān)研究提示，糖尿病腎病發(fā)生與機(jī)體異常氧化應(yīng)激損傷存在相關(guān)性；ROS過量合成可導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化物對機(jī)體大分子物質(zhì)形成氧化性損傷，阻斷巨噬細(xì)胞聚集進(jìn)程，加重局部炎癥浸潤，并繼發(fā)性影響血管內(nèi)皮細(xì)胞功能[10]；SOD和MDA是反映機(jī)體氧化應(yīng)激狀態(tài)的敏感指標(biāo)，其中SOD可有效清除超氧陰離子，調(diào)節(jié)氧化與抗氧化反應(yīng)平衡，能夠代表機(jī)體氧自由基清除能力；而MDA 屬于不飽和脂肪酸過氧化產(chǎn)物，是反映血管損傷程度的間接指標(biāo)之一[11]。此外血管內(nèi)皮功能指標(biāo)vWF和ET-1水平異?？纱碳つI臟血管收縮，減少腎臟血流灌注量，刺激血管平滑肌增生和膠原蛋白增加，是導(dǎo)致蛋白尿出現(xiàn)的關(guān)鍵誘因之一[12]。

近年來舒洛地特被用于糖尿病腎病的治療，其屬于葡萄糖胺聚糖，進(jìn)入人體后主要通過與血管內(nèi)皮細(xì)胞病變區(qū)域相結(jié)合，有效改善血管壁電荷水平，降低腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷和基底膜病變程度，調(diào)節(jié)腎小球通透性，最終發(fā)揮腎功能保護(hù)作用，但個(gè)體間療效差異較大[13]。中醫(yī)認(rèn)為糖尿病腎病可歸于“消渴”“尿濁”“虛勞”范疇，病位在腎；消渴日久，病情遷延，病機(jī)自陰虛燥熱轉(zhuǎn)為氣陰兩虛，久之陰損及陽，腎絡(luò)、臟腑損傷，血瘀、痰濁及水濕互結(jié)則發(fā)為本病[14]?！妒?jì)總錄》云：“水病源于脾腎虛，妄水逆行，盈溢肌膚而肢體腫滿?！薄吨T病源候論》曰：“消渴病久，腎氣虛耗，氣化失常，運(yùn)化無權(quán)，水液內(nèi)聚而現(xiàn)水腫?！惫手嗅t(yī)治療糖尿病腎病當(dāng)以益腎陰、化濕濁為主[15]。本研究所用益腎化濕顆粒屬中成藥制劑，其組分中人參大補(bǔ)元?dú)?，黃芪益氣健脾，白術(shù)益氣燥濕，茯苓利水滲濕，澤瀉滲濕瀉熱，半夏化痰燥濕，羌活益腎散濕，防風(fēng)勝濕止痛，柴胡升陽解表，而黃連則清熱燥濕，諸藥合用可共奏補(bǔ)脾益腎、化濕利水之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，人參揮發(fā)油成分可有效改善機(jī)體細(xì)胞免疫功能，調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激反應(yīng)水平，并有助于拮抗補(bǔ)體激活[16]；黃芪提取物能夠顯著上調(diào)血清CD3+和CD4+T淋巴細(xì)胞亞群水平，加快腎小球基底膜修復(fù)進(jìn)程[17]；而茯苓則具有減輕模型大鼠胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，抑制胰島β細(xì)胞凋亡進(jìn)程，降低腎小球損傷程度及尿蛋白量等作用[18]。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后口干咽燥、脘腹脹滿、少氣懶言、腰膝酸軟、五心煩熱、倦怠乏力評分及腎功能、血脂指標(biāo)、氧化應(yīng)激和內(nèi)皮功能指標(biāo)均顯著改善，且觀察組治療后各指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對照組；觀察組治療總有效率顯著高于對照組；2組不良反應(yīng)均較少。提示益腎化濕顆粒聯(lián)合舒洛地特治療早期老年糖尿病腎病可有效緩解臨床癥狀體征，改善腎臟功能和血脂代謝，調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激和內(nèi)皮功能，且安全性較好。