周 琦，陳 皓

(湖北省荊州市第一人民醫(yī)院，湖北 荊州 434000)

Barton骨折是一類特殊類型骨折，包括橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)和掌側(cè)緣骨折，往往合并腕關(guān)節(jié)半脫位，臨床多采用外固定支架、手法復(fù)位+石膏或夾板外固定及切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定方法治療[1]，但患者術(shù)后因需要長期關(guān)節(jié)制動(dòng)，易誘發(fā)肢體活動(dòng)性疼痛、關(guān)節(jié)畸形、肌肉萎縮及腕關(guān)節(jié)功能障礙等多種并發(fā)癥，其中腕關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)生率可達(dá)15%～30%[2]。目前Barton骨折術(shù)后患者輔助治療西醫(yī)以早期康復(fù)鍛煉為主，可在一定程度上促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善生活質(zhì)量，但亦存在起效緩慢，部分患者活動(dòng)度改善效果不佳等問題[3]。近年來中醫(yī)藥開始被廣泛用于創(chuàng)傷性骨折術(shù)后康復(fù)治療，在加速骨折愈合，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及改善遠(yuǎn)期預(yù)后方面較西醫(yī)顯現(xiàn)出明顯優(yōu)勢[4]。2015年3月—2017年3月，筆者觀察了通絡(luò)洗外用方熏洗配合康復(fù)鍛煉對Barton骨折患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院上述時(shí)期收治的單側(cè)閉合性Barton骨折術(shù)后患者100例，均符合《實(shí)用骨科學(xué)》[5]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)位后骨折位置良好，患者年齡18～65歲；排除其他類型橈骨遠(yuǎn)端骨折者，多發(fā)骨折者，陳舊骨折者，病理骨折者，合并神經(jīng)血管損傷者，凝血功能障礙者，精神系統(tǒng)疾病者，心腦肝腎功能障礙者，臨床資料不全者。將患者隨機(jī)分為2組：對照組50例，男31例，女19例；年齡23～64(40.23±9.70)歲；外固定時(shí)間20～33(26.61±4.08)d；骨折位于左側(cè)22例，右側(cè)28例。觀察組50例，男33例，女17例；年齡24～65(40.75±9.79)歲；外固定時(shí)間21～35(26.72±4.12)d；骨折位于左側(cè)24例，右側(cè)26例。2組性別、年齡、外固定時(shí)間、骨折位置比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組均行手法整復(fù)+石膏外固定治療，術(shù)后均進(jìn)行康復(fù)鍛煉：術(shù)后第1—2周進(jìn)行伸指，腕、肘及肩關(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉；術(shù)后第3—4周進(jìn)行手指和腕關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉，上肢肌群等張收縮；術(shù)后第5—6周進(jìn)行輕中度力量鍛煉；術(shù)后第7—8周進(jìn)行重度力量鍛煉。觀察組則在此基礎(chǔ)上加用通絡(luò)洗外用方熏洗輔助治療，方藥組成：地黃30 g、山萸肉20 g、當(dāng)歸20 g、續(xù)斷20 g、20 g、桂枝10 g、姜黃10 g，每劑加1 L水煮沸后熏洗患肢，每次20 min，2次/d，連續(xù)8周。

1.3觀察指標(biāo) ①主要證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]計(jì)算骨折部位腫痛、肌緊張、瘀斑、活動(dòng)受限及痿軟無力積分，分值越高提示癥狀體征越嚴(yán)重。②腕關(guān)節(jié)活動(dòng)功能：采用PRWE量表評定疼痛、特殊活動(dòng)及日?；顒?dòng)評分，分值越低提示活動(dòng)功能恢復(fù)效果越佳[8]。③腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度：采用量角器測量腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、橈偏、尺偏及旋前角度。④綜合療效。優(yōu)：腕關(guān)節(jié)不適消失，握力水平>正常水平80%，活動(dòng)范圍恢復(fù)正常；良：腕關(guān)節(jié)不適明顯減輕，握力水平為正常水平71%～80%，活動(dòng)范圍輕度受限；可：腕關(guān)節(jié)不適有所減輕，握力水平為正常水平61%～70%，活動(dòng)范圍中度受限；差：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)[8]。⑤影像學(xué)療效。優(yōu)：Sarmiento影像學(xué)量表評分0分；良：Sarmiento影像學(xué)量表評分1～3分；可：Sarmiento影像學(xué)量表評分4～7分；差：Sarmiento影像學(xué)量表評分7～12分[8]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選擇SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后主要證候積分比較 治療后2組骨折部位腫痛、肌緊張、瘀斑、活動(dòng)受限及痿軟無力積分均顯著低于治療前(P均<0.05)，且觀察組以上證候積分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后主要證候積分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后PRWE腕關(guān)節(jié)評分比較 治療后2組疼痛、特殊活動(dòng)及日?；顒?dòng)評分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組疼痛、特殊活動(dòng)及日?；顒?dòng)評分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組治療前后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 治療后2組腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、橈偏、尺偏及旋前角度均顯著提高(P均<0.05)，且觀察組腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、橈偏、尺偏及旋前角度均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組綜合療效比較 觀察組臨床總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

2.52組影像學(xué)療效比較 觀察組影像學(xué)總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表5。

表2 2組治療前后PRWE腕關(guān)節(jié)評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表3 2組治療前后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表4 2組臨床療效比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

表5 2組臨床療效比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

Barton骨折患者影像學(xué)下可見橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面縱斜向斷裂，最早由美國學(xué)者Barton命名，多屬掌側(cè)緣骨折；該類骨折人數(shù)占橈骨遠(yuǎn)端骨折總數(shù)的1%～2%[9]。大部分醫(yī)生推薦Barton骨折患者采用手法復(fù)位+石膏外固定方案治療，在促進(jìn)骨折愈合方面效果良好，但存在術(shù)后制動(dòng)時(shí)間長、石膏固定僵硬及關(guān)節(jié)難以有效活動(dòng)等問題，導(dǎo)致腕部關(guān)節(jié)功能恢復(fù)延遲，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)頑固性疼痛、功能障礙甚至殘疾，影響遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[10]。

目前對于Barton骨折術(shù)后患者臨床多通過早期康復(fù)鍛煉，達(dá)到改善活動(dòng)功能和提高生活質(zhì)量的目的[11]。早期康復(fù)鍛煉通過分階段對手指伸縮、握拳、腕肘及肩關(guān)節(jié)進(jìn)行主被動(dòng)訓(xùn)練，并逐步完成上肢肌肉等張收縮和力量恢復(fù)，在刺激腕關(guān)節(jié)血流灌注和淋巴液回流的同時(shí)，還有助于促進(jìn)炎性細(xì)胞因子吸收，降低肌肉粘連程度及避免肌肉萎縮；此外康復(fù)鍛煉能夠減少關(guān)節(jié)攣縮和僵硬風(fēng)險(xiǎn)，改善骨折端血液微循環(huán)狀態(tài)，這對于縮短骨折愈合時(shí)間亦具有重要意義[12]；但早期康復(fù)鍛煉用于骨折術(shù)后患者個(gè)體間療效差異較大，且在鍛煉過程中需嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行，這給臨床療效的保障帶來極大挑戰(zhàn)[13]。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為暴力導(dǎo)致骨折損傷區(qū)域積聚離經(jīng)之血，發(fā)為瘀腫，繼而血瘀氣滯，痹阻脈絡(luò)；而經(jīng)血運(yùn)行失暢，不通則痛[14]；同時(shí)骨折失血導(dǎo)致脾腎虧虛，正氣不足，外邪更易侵襲，進(jìn)一步加重病情，導(dǎo)致骨折難續(xù)，關(guān)節(jié)不利?！端貑枴そ蠲}》云：“內(nèi)虛外邪者，當(dāng)通脈益腎，漬形發(fā)汗?！盵15]故Barton骨折術(shù)后應(yīng)輔以滋陰健脾、養(yǎng)血通脈治療。通絡(luò)洗外用方中地黃滋陰益腎，山萸肉補(bǔ)腎止血，當(dāng)歸活血養(yǎng)血，續(xù)斷強(qiáng)筋健骨，桂枝溫陽行血，而姜黃則溫經(jīng)通絡(luò)，諸藥合用共奏補(bǔ)氣血、滋腎陰及溫經(jīng)脈之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，續(xù)斷可促進(jìn)蛋白多糖合成釋放，提高成骨細(xì)胞堿性磷酸酶活性，刺激骨質(zhì)鈣化和骨髓基質(zhì)細(xì)胞增殖[16]；地黃提取物能夠調(diào)節(jié)蛋白合成酶代謝，加快骨質(zhì)修復(fù)進(jìn)程[17]；而當(dāng)歸皂苷成分則具有增強(qiáng)軟骨細(xì)胞增生效率，加快血腫吸收及改善局部微循環(huán)等作用[18]。已有研究顯示，中藥方劑熏洗可有效改善局部血液微循環(huán)狀態(tài)，刺激IL-1、IL-6及TNF-α等炎性細(xì)胞因子吸收，在消除肌肉萎縮和粘連方面效果確切[19]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組主要證候積分和疼痛、特殊活動(dòng)及日?；顒?dòng)評分均顯著低于對照組，腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、橈偏、尺偏及旋前角度均顯著高于對照組，綜合療效和影像學(xué)療效也顯著高于對照組。提示通絡(luò)洗外用方熏洗配合康復(fù)鍛煉用于Barton骨折患者可有效減輕相關(guān)癥狀體征，改善腕關(guān)節(jié)功能，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度。