施曉麗,謝 俊

(湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院,湖北 十堰 442000)

甲狀腺良性腫瘤(TBT)是外科常見多發(fā)性疾病，在甲狀腺疾病中約占66.67%。TBT發(fā)病人群以女性多見[1]，臨床主要包括甲狀腺腺瘤、結節(jié)性甲狀腺腫等，初期臨床癥狀并不十分明顯，部分患者可觸及頸部包塊，表現(xiàn)為吞咽困難、頸部疼痛、有明顯壓迫癥狀等[2]。TBT雖然為良性病變，但仍存在著一定的惡變風險。目前TBT的治療主要以手術切除為主，也是臨床主流治療手段。為了提高手術成功率，促進患者快速恢復，圍手術期給予科學合理的護理干預十分必要[3-4]，而目前外科圍手術期常規(guī)干預無法滿足患者需求。本研究采用護理路徑聯(lián)合外科康復理念對TBT患者予以干預，取得了一定效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2015年7月—2017年7月于我院接受治療的216例TBT患者，均擬接受手術治療；術前CT或B超等檢查、術后病理學結果均確診為TBT；臨床資料齊全；患者或者家屬簽署知情同意書。研究方案經(jīng)院部倫理委員會審查批準許可實施。排除治療依從性差、具有認知功能障礙者，合并有其他嚴重疾病如心臟病、高血壓、糖尿病以及肝腎功能障礙者。按照隨機盲選法將216例患者分為聯(lián)合組與對照組，每組108例。聯(lián)合組中男47例，女61例；年齡(36.89±4.61)歲；病程(1.01±0.58)年；主要原發(fā)病包括甲狀腺腺瘤46例，結節(jié)性甲狀腺腫62例。對照組中男49例，女59例；年齡(37.27±4.60)歲；病程(1.12±0.53)年；主要原發(fā)病包括甲狀腺腺瘤44例，結節(jié)性甲狀腺腫64例。2組患者一般資料均齊全，其中年齡、性別、病程以及原發(fā)病發(fā)病情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，有可比性。

1.2干預方法

1.2.1對照組 給予圍手術期常規(guī)干預。①術前干預：對患者進行飲食干預，合理禁食禁飲，根據(jù)患者情況，禁食時間為12 h，禁飲6 h。②術中干預：對于全麻患者，術前先行留置尿管1～2 d，較大手術切口，術中使用常規(guī)絲線以及電刀，依據(jù)情況采取橫斷肌群，切口處留置引流管2 d。③術后干預：患者術后次日可進流食，術后不可做劇烈活動，無并發(fā)癥或者其他外科情況可出院，術后1周拆線。

1.2.2聯(lián)合組 給予護理路徑聯(lián)合外科康復理念干預。在外科康復理念指導下建立護理路徑，組建護理路徑小組，組員包括科室主任、主治醫(yī)師、護士長、護理人員等，組織積極學習外科康復理念相關知識，主動查閱有關文獻、臨床研究數(shù)據(jù)等，共同討論并制定出合理的TBT護理路徑內(nèi)容。注意護理路徑內(nèi)容需要與外科康復理念結合，包括術前的準備工作、給予常規(guī)化驗檢查以及病情分析、術中干預、術后康復以及出院計劃等，均需要給予相應的每日護理干預標準，在患者入院后就要嚴格按照護理路徑內(nèi)容操作，患者術前住院等待時間、手術時間等均要按照規(guī)定進行安排，合理安排患者的就診時間以及手術時間。護理人員要積極主動與患者及家屬進行溝通交流，積極宣教，幫助患者了解手術的具體過程、預后以及并發(fā)癥情況，緩解患者恐懼、焦慮等不良情緒，術前給予常規(guī)備皮、留置尿管、叮囑患者禁食禁飲，在患者睡前常規(guī)飲用濃度5%的糖鹽水(GNS)約800 mL，術前2～3 h飲用GNS400 mL，術中控制液體入量，選擇合理的麻醉方式，常用麻醉為氣管插管靜脈復合麻醉，術中所有操作盡量選擇微創(chuàng)，取小切口，選擇可吸收線、超聲刀等，維持頸部肌群，盡量避免離斷，做好止血干預，減少留置引流管機率等；術后為患者的疼痛情況進行評估，在必要時可給予口服止痛藥止痛，控制輸液量或者根據(jù)情況合理使用，患者床頭角度調(diào)整到30°～45°為宜，術后可進食流質(zhì)食物，術后合理進行下床活動鍛煉，如頸部康復訓練等，患者術后5 d可出院。出院標準為傷口無滲液，各項檢查顯示生命體征較為平穩(wěn)，無并發(fā)癥，患者能夠下床自由活動。整個護理干預過程均按路徑計劃進行，若發(fā)現(xiàn)情況及時做好記錄并進行分析。

1.3觀察指標 觀察2組圍手術相關指標，包括手術前等待時間、手術時間、術后住院時間和住院費用。比較2組圍手術期指標變化；觀察2組飲水嗆咳、手足抽搐、聲音喑啞、甲狀腺功能減退以及出血窒息等并發(fā)癥情況；于術前、術后采集患者3 mL晨起空腹靜脈血，檢測2組應激反應指標胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)，HOMA-IR=空腹胰島素水平×空腹血糖/22.5。

2 結 果

2.12組圍手術期相關指標比較 聯(lián)合組術前等待時間、手術時間、住院時間、住院費用均明顯少于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組圍手術期相關指標比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組干預前后HOMA-IR水平比較 干預前，2組HOMA-IR比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后2組HOMA-IR水平均顯著下降(P均<0.05),且聯(lián)合組明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組干預前后HOMA-IR水平比較

注：①與干預前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組術后并發(fā)癥情況比較 聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組術后并發(fā)癥情況比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

TBT的發(fā)病機制目前尚無確切結論，可能與放射線、機體內(nèi)分泌功能紊亂等因素有直接關系，部分患者可能由良性轉(zhuǎn)為惡性，具有一定風險[5]。因此在早期階段需要及時給予治療。目前TBT治療方法主要為手術切除，而手術的順利進行及術后恢復效果不僅與疾病嚴重程度、患者自身等因素有關，還與有效的護理干預有密不可分的關系。通過有效護理，調(diào)節(jié)機體圍手術期相關應激性反應，減少并發(fā)癥的發(fā)生，對患者預后有極為重要的價值和意義[6-7]。

外科康復理念是以循證醫(yī)學為根據(jù)，對照患者圍手術期的生理、病理學情況而制定出的一系列臨床護理干預措施。其干預目的是通過減輕患者在圍手術期的心理、生理等應激性反應，從而減少術后并發(fā)癥，抑制不良炎性反應，降低惡變風險，進一步促進術后患者的恢復，縮短住院時間，降低患者的醫(yī)療相關費用等[8-9]。目前，外科康復理念已經(jīng)在肝膽外科、泌尿系、消化道腫瘤等疾病治療中得以運用，且取得了較好的臨床效果[10-11]。護理路徑則是一種現(xiàn)代的護理管理模式，具有全面化、系統(tǒng)化等特點，在甲狀腺良性腫瘤手術中應用廣泛。在外科康復理念指導下，建立護理路徑，相輔相成，在路徑的基礎上體現(xiàn)出外科康復理念的核心內(nèi)涵，二者結合更加規(guī)范化，更加全面化，非常適合處理單一性疾病，早期開展，能夠較好控制醫(yī)療費用，提高服務質(zhì)量，護理效率更高[12-13]。護理路徑還能確?；颊呷朐洪_始就能夠接受完整的護理干預計劃，避免了盲目性，縮短了住院時間，降低醫(yī)療成本[14-15]。同時二者結合，能夠優(yōu)化圍手術期指標，加快康復進程。對于行手術的TBT患者均可能出現(xiàn)應激反應，這是因為手術對組織產(chǎn)生刺激，進而造成了神經(jīng)分泌代謝紊亂，影響了血流動力學的穩(wěn)定性，增加了術后并發(fā)癥的發(fā)生率，同時也影響了患者術后恢復。因此手術操作應盡量微創(chuàng)，減少對機體的損傷，減輕應激性反應。臨床應激性反應的主要表現(xiàn)為HOMA-IR指標發(fā)生變化，能夠反映出機體受到的刺激程度[16-17]。

本研究結果顯示，聯(lián)合組術前等待時間、手術時間、住院時間、住院費用均顯著少于對照組，且干預后聯(lián)合組血清HOMA-IR水平顯著低于對照組，聯(lián)合組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，說明護理路徑聯(lián)合外科康復理念能夠明顯改善，TBT圍手術期相關指標，進而縮短了患者的住院時間，降低了醫(yī)療費用。

綜上所述，護理路徑結合外科康復理念是目前臨床上較為科學的護理干預模式，在甲狀腺良性腫瘤圍手術期中有較好的應用表現(xiàn)，能夠顯著優(yōu)化甲狀腺良性腫瘤圍手術期各項指標，促進患者恢復，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少醫(yī)療費用，可以在臨床上推廣與應用。